ما هو اضطراب ما بعد الصدمة؟

طبقا للجمعية الأمريكية للطب النفسي (APA)، يصيب اضطراب ما بعد الصدمة أو اضطراب ما بعد الكرب أو اضطراب الكرب التالي للصدمة النفسية -وكلها مسميات لنفس الاضطراب- نحو 3.5% من البالغين بالولايات المتحدة الأمريكية كل عام، كما أن واحدًا من كل 11 شخصا وهو ما يمثل تقريبا 10% من أفراد المجتمع يصابون باضطراب ما بعد الصدمة في مرحلة ما من حياتهم، وتبلغ نسبة الإصابة في النساء ضعف ما تبلغه في الرجال، وتزداد احتمالية الإصابة في ضحايا بعض الحوادث، مثل: ضحايا حوادث الاغتصاب، والناجون من حوادث السيارات، ورجال الإطفاء، وأسرى الحروب.

اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD): هو اضطراب نفسي يُصيب بعض الأشخاص الذين يمرون بأحداث صادمة أو كارثية، مثل: التعرض للعنف الجسدي أو الجنسي، الحوادث المرورية، الكوارث الطبيعية، فقدان أحد الأحبة، وغيرها، مع وجود رد فعل مبالغ به تجاه الحدث وخارج عن حدود الاستجابة الطبيعية، مع تأثر المصاب تأثرًا شديدًا.

من منطلق نفسي يمكننا تعريف مفهوم الصدمة أو الكرب بالآتي: حدث ما، متضمن لعنف، أو تهديد للحياة، ومؤثر بشكل كاف لتحفيز مشاعر الخوف الشديد والرعب، وقلة الحيلة، ومن أمثلة ذلك: التعرض للاعتداء الجنسي أو الجسدي، الإرهاب، الحروب، الكوارث الطبيعية، فقد أحد الأحبة، أو ما يُماثل ذلك من فقد أحد عوامل الاتزان العاطفي أو الأمان أو الدعم.

قد يتفاعل الشخص مع الصدمات والفقد بالكثير من المشاعر، والأفكار، والسلوكيات ومع هذا لا يتم تشخيصه باضطراب ما بعد الصدمة، ومن أمثلة تلك المشاعر: عدم التصديق، تخدر المشاعر والأحاسيس، الإنكار، الحزن، الغضب، البكاء، الشعور بالذنب، تذكر الفقيد، قلة النوم، انعدام الشهية، وغيرها من المشاعر والسلوكيات التي تكون في أوجها بعد الفقد أو الحادث، ثم تستمر بالهدوء تدريجيا، ثم يتلوها الاعتراف بالفقد ومحاولة التأقلم مع مرور الزمن.

وهذا ما يقودنا لسؤال هام هو صُلب التشخيص في حالتنا، متى يتم اعتبار رد فعل الشخص تجاه الحدث مبالغًا به وغير طبيعي؟ وللإجابة على هذا نقول: إذا استمرت تلك المشاعر والأفكار لفترات طويلة مع وجود تأثير سلبي لها على متابعة الحياة بإهمال المسؤوليات مثلًا، أو إذا ظهرت أعراض إضافية خارج نطاق الطبيعي، مثل: الشعور بانعدام القيمة، أو الشعور بالذنب الشديد أو المسئولية عما حدث، أو الرغبة في الموت، أو الإحساس بعدم جدوى الحياة = وقتئذٍ يكون رد الفعل غير طبيعي، وقد يكون مَنْ هذا رد فعله مُصابًا باضطراب ما بعد الصدمة.

أعراض اضطراب ما بعد الصدمة

تؤثر الأعراض بشكل مباشر على جودة حياة المصاب، وعلاقاته الاجتماعية، وقيامه بمهامه الروتينية اليومية، وغالبا ما تبدأ الأعراض في الظهور بعد شهر على الأقل من المرور بالصدمة، وقد يتأخر ظهور الأعراض مدة قد تصل لسنة بعد الحدث (في النوع المتأخر من الاضطراب).

ويُمكن تلخيص أعراض وعلامات اضطراب ما بعد الصدمة في أربع مجموعات رئيسية: [ الذكريات الملحة (Intrusive memories)، التجنب/التحاشي (Avoidance)، التغيرات السلبية في المزاج وطرق التفكير، التغيرات في ردود الأفعال الجسدية والعاطفية”سهولة الاستثارة” (Hyper Arousal)] ولنفصل الآن كل مجموعة على حدة…

الذكريات الملحة (Intrusive memories symptoms): هي العيش المتكرر غير المرغوب لذكريات الأحداث المتعلقة بالصدمة.

يختبر المصاب في هذه الذكريات المتطفلة والدخيلة أحداث الصدمة كما لو كانت تحدث مرة أخرى، حيث يمر المصاب بأحلام يقظة، وكوابيس أثناء النوم تتعلق بالحدث، ومن ثم يظهر على المصاب ردود أفعال مبالغ بها ومن ذلك، التوتر الشديد تجاه بعض الأشياء التي تُذكر بالحادث.

التجنب/ التحاشي (Avoidance symptoms): وهو محاولة تَجَنُبْ التفكير، أو التَحَدُثْ بخصوص الحدث، وتحاشي كل ما يُذكر بالحدث، مثل الأنشطة، الأشخاص، الأماكن، وغيرها.

التغيرات السلبية في المشاعر والأفكار، مثل:

• التفكير السلبي تجاه النفس والأخرين والعالم.

• الشعور بالعجز وانعدام الحيلة وعدم جدوى الحياة.

• ظهور مشاكل بالذاكرة تتعلق بأحداث الصدمة، مثل نسيان بعض التفاصيل.

• البعد والانفصال عن الأهل، وظهور صعوبات في تكوين علاقات قوية.

• تَخَدُرْ المشاعر (اللامبالاة، وعدم الاكتراث)، وفقد الاهتمام بالأنشطة المرحة، وصعوبة اختبار أي مشاعر إيجابية.

تغير ردود الفعل الجسدية والعاطفية”سهولة الاستثارة” (Hyper arousal symptoms)، مثل:

• سهولة الترويع والمفاجاءة.

• التأهب الدائم للخطر.

• الميل للتدمير الذاتي، مثل الإدمان للمواد المخدرة أو القيادة المتهورة.

• صعوبات بالتركيز، وصعوبات بالنوم.

• التوتر الدائم، والانفجار بالغضب لأسباب تافهة، والسلوك العدواني.

• الشعور الطاغي بالذنب والعار.

وفي الأطفال دون سن السادسة قد تشمل الأعراض أيضًا:

• إعادة تمثيل بعض أجزاء الحدث أثناء اللعب والأنشطة.

• كوابيس متكررة متعلقة أو غير متعلقة بالحدث.

• تبول لا إرادي.

• فقد القدرة على الكلام.

• الاقتراب من البالغين بصورة لصيقة كوسيلة للحماية، والاعتمادية على الأخرين، وفقد الثقة بالنفس.

تختلف حدة الأعراض بين المصابين، كما تتغير شدتها عند المصاب نفسه من وقت لاخر، وقد تزداد بصورة مطردة عند التعرض لأحداث تُشْبِه أو تُذَكِر بتفاصيل الصدمة.

اضطراب ما بعد الصدمة المعقد (Complex PTSD):

يُمثل اضطراب ما بعد الصدمة المعقد صورة من صور الاضطراب، تظهر في الأشخاص الذين يتعرضون لصدمات أو عنف بشكل متكرر، مثل: الاعتداء المستمر أو الإهمال لفترات طويلة، والأعراض فيه مماثلة لأعراض الاضطراب، ولكن قد تبدأ في الظهور بعد سنوات من الأحداث الصادمة، وتكون الأعراض فيه أكثر شدة وخصوصا إذا حدثت تلك الصدمات في مراحل مبكرة من العمر (مرحلة الطفولة).

الأسباب وعوامل الخطر

ما سبب ظهور اضطراب ما بعد الصدمة في بعض الضحايا دون البعض؟

بعض النظريات المفسرة لكيفية الإصابة:

نظرية معالجة/ تنظيم المشاعر (Emotional Processing Theory):

تعتمد النظرية على مبدأ وجود أنماط من الخوف مختزنة بالذاكرة، وعند تنشيطها تنتج مجموعة من ردود الأفعال الفسيولوجية، والإدراكية، والسلوكية. ويفترض العلماء وجود خلل في بعض المفاهيم عن النفس والعالم، يؤدى لحدوث خلل أخر في تنظيم ومعالجة المشاعر والمعلومات تجاه تقدير الأحداث الصادمة، مما يؤدي للتفاعل معها بصورةٍ مبالغٍ بها، وبالتالي يحدث اضطراب مابعد الصدمة.

نظرية إعادة التقديم الثنائية (Dual representation theory):

بُنيت النظرية على مجموعة أبحاث مرتبطة بالذاكرة، يتم تقسيم الذاكرة فيها إلى نوعين:

• ذاكرة مستدعاة باللفظ (VAMs)، يسهل استدعاؤها.
• ذاكرة مستدعاة بالمواقف (SAMs)، تبقى هذه الذكريات في اللاوعي حتى يتم تحفيزها بالمواقف.

وتفترض النظرية أن الذاكرة المتعلقة بالاضطراب هي من هذا النوع الثاني (SAMs)، والتعرض للصدمة يُمثل التحفيز لتلك الذكريات المتعلقة بالمواقف الصعبة والتجارب الصادمة، ومن ثم يتكرر الشعور بهذه التجارب الصادمة ويحدث التقمص.

النظرية المعرفية لاضطراب ما بعد الصدمة (Cognitive model of PTSD):

توضح هذه النظرية أن كثرة التعرض للمواقف السلبية و الأحداث الصادمة يؤثر على إدراك الشخص ومفهومه عن الحياة، حيث يبدأ في التفكير بأن العالم مكان خطر منعدم الأمان، وأنه قليل الكفاءة في التعامل مع هذه المخاطر، مما يؤدي لشعور دائم بالتهديد، وهو ما يجعله يتفاعل مع الصدمات اللاحقة بحساسية زائدة.

عوامل الخطر:

• التعرض للعديد من المواقف والصدمات المتكررة، وعلى الأخص أثناء الطفولة.

• استمرار الحدث الصادم لفترة طويلة.

• غياب الدعم النفسي الأسري والاجتماعى بعد الصدمة.

• مواجهة ضغوطات إضافية بعد التعرض للصدمة.

• وجود تاريخ مرضي أو عائلي لاضطرابات نفسية أخرى أو إدمان.

• البقاء بمكان الصدمة أو التعرض لمواقف تذكر بتفاصيل الحدث.

• ضعف المستوى التعليمي، الاجتماعي، أو المادي.

كيف يتم تشخيص اضطراب ما بعد الصدمة؟

نسبيًا، لا يعد تشخيص اضطراب ما بعد الصدمة من الأمور الصعبة، ولكن يجب اتباع الخطوات الصحيحة بدقة، كما يجب التفريق بين الأعراض المرضية وردود الأفعال الطبيعية تجاه المآسي.

إذا كنت أعرف اضطراب نفسي وظيفي واحد، معروف السبب، مميز الأعراض، متوقع المسار، فسيكون ذلك الأسى (Grief).

باركس -طبيب نفسي بريطاني- (Parkes CM 1986)

يقصد باركس بالأسى اضطراب ما بعد الصدمة.

التشخيص بالصورة الإكلينيكية:

طبقا للإصدار الخامس للدليل التشخيصي والإحصائي (DSM_5) يلزم لتشخيص الاضطراب وجود الآتي:

• تاريخ للتعرض لصدمة، مثل: التعرض لعنف حقيقي، أو تهديد للحياة، أو فقد أحد الأحبة، أو غيرها من الصدمات القوية والخطوب الملمة، قبل شهر على الأقل من ظهور الأعراض.
• ذكريات ملحة غير مرغوب بها تتطفل على عقل المصاب ولا يستطيع التخلص منها تتعلق بتفاصيل الحادث (Intrusive Symptoms).

• محاولة المصاب تَجَنُبْ كل ما له علاقة بتفاصيل الحادث (Avoidance symptoms).

• اثنين على الأقل من أعراض التغيرات السلبية في المشاعر والأفكار التي تم ذكرها سابقا في فقرة الأعراض.

• اثنين على الأقل من أعراض تغير ردود الأفعال الجسديةوالعاطفية (Arousal symptoms) التي تم ذكرها سابقا في فقرة الأعراض.

• استبعاد أن يكون سبب الأعراض تعاطي المواد المخدرة.

• تَسَبُبْ الأعراض في ظهور خلل واضح في الحياة الاجتماعية والوظيفية للمصاب.

• وضع الاعتبار لسن المصاب، حيث تختلف الأعراض في بعض الجوانب في الأطفال دون السادسة.

اختبار اضطراب ما بعد الصدمة:

هذه أشهر الاختبارات لاضطراب ما بعد الصدمة:

• قائمة التحقق لاضطراب ما بعد الصدمة (PTSD checklist for DSM_5; PCL_5):
  قائمة مكونة من 20 عنصر تتعلق بأعراض الاضطراب، تُملأ بواسطة المصاب، ثم يقيم المصاب بدرجة تُمثل مجموع الأعراض الموجودة.

• استبيان تحري الصدمة (Trauma Screening Questionnaire; TSQ)
  استبيان مكون من 10 نقاط، يتم من خلاله تقييم أعراض الذكريات الملحة، وسهولة الاستثارة بشكل محدد في الأسبوع السابق لإجراء الاستبيان.

• مقياس اضطراب ما بعد الصدمة التشخيصي (Post traumatic Diagnostic Scale)
  مقياس مكون من 24 عنصرا تمثل الأعراض، يتم عن طريقه تقييم معدل حدوث الأعراض وشدتها بمقياس من خمس درجات (0_4)، وذلك في أخر شهر.

• مقياس وقع الصدمة (Trauma Impact Scale)
  مقياس مكون من 15 عنصرا، يتم من خلاله تقييم أثر الصدمة ووقعها على المصاب، من خلال أعراض الذكريات الملحة والتجنب.

التشخيصات المشابهة (DD):

يجب استبعاد بعض التشخيصات المشابهة، مثل:

• اضطراب التوتر الحاد (Acute Stress Disorder):
  يمكن أن ينطوي على أي من أعراض الاضطراب، ولكن يفرق بينهما في أن أعراض اضطراب التوتر الحاد تبدأ في مدة زمنية أقل من شهر.

• اضطراب الإحكام/ التكيف (Adjustment Disorder):
  يتميز اضطراب الإحكام بردود أفعال مبالغ بها تجاه الأحداث الضاغطة، ويتشابه مع اضطراب ما بعد الصدمة في بعض الأعراض، ولكن الأعراض تنشأ تجاه صدمات أقل حدة، يتفاعل معها المصاب بشكل مبالغ.

• اضطرابات القلق واضطرابات المزاج، مثل: الاكتئاب واضطراب ثنائي القطب.

• اضطراب الوسواس القهري (OCD).

• الذهان (Psychosis).

• الاضطرابات المحفزة بتعاطي المواد المخدرة (Drug Induced Disorders).

خطة علاجية لاضطراب ما بعد الصدمة

تتضمن عناصر العلاج عنصرين: الأول: العلاج النفسي، والثاني: العلاج الدوائي. وتختلف الخطة العلاجية من شخص لأخر حسب تقييم الطبيب المختص، وعليه قد يتم اختيار أحد العنصرين أو كليهما.

أولا: العلاج النفسي

العلاج المعرفي السلوكي لاضطراب ما بعد الصدمة:

من أكثر العلاجات النفسية فعالية وتحقيقا للنتائج، ويشمل عدة أنواع:

• علاج التنظيم المعرفي (Cognitive Processing Therapy):
  يرتكز على تعديل ومواجهة المشاعر السلبية وتصحيح المفاهيم الخاطئة عن النفس والعالم، مثل: الشعور بالعار، أو بأن العالم مكان خطر جدا.

• العلاج بالتعرض طويل الأمد (Prolonged Exposure Therapy)
  يتضمن تعريض المصاب لتفاصيل الصدمة تدريجيا، مع محاولة السيطرة على مشاعر الخوف، والقلق، والتوتر، وكذلك تطوير أساليب للتأقلم مع الأحداث الصادمة.

• العلاج النفسي الجماعي والأسري (Group/Family Therapy)
  جلسات جماعية للناجين من الحوادث والصدمات الكبيرة، يتم فيها تبادل الخبرات بين المصابين، تقديم الدعم، وتعليم أفراد الأسرة عن أساليب التعامل الصحيح مع ذويهم المصابين.

بعض العلاجات النفسية الأخرى:

• العلاج النفسي الديناميكي (Psychodynamic therapy):
  يرتكز على مواجهة الصراعات الداخلية في اللاوعي المتعلقة بالتعامل مع الأحداث المقلقة والصادمة ومحاولة حلها.

• العلاج بالتنويم المغناطيسي (Hypnotherapy):
  يتهدف إلى السيطرة على أعراض التوتر وسهولة الاستثارة والعصبية.

• العلاج النفسي المساند/ الدعم (Supportive Therapy):
  يتم عن طريق استكشاف المشاعر، والسلوك، والأفكار، وفهم النفس بشكل أوضح، وذلك دون تقديم النصح أو التوجيه.

ثانيا: العلاج الدوائي لاضطراب ما بعد الصدمة

قد يتم اللجوء للعلاج الدوائي في حال استمرت الأعراض لمدة طويلة (أكثر من شهر)، أو كانت الأعراض عالية الشدة ومؤثرة بقوة على حياة المصاب.

• مثبطات استعادة السيروتونين والنورأدرينالين (SNRI): مثل، الفينالفاكسين (Venlafaxine).
  تعمل بشكل مشابه لطريقة عمل مثبطات استعادة السيروتونين الانتقائية (SSRI).

• مجموعات أخرى من مضادات الاكتئاب: مثل، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (TCAs)، أو مثبط إنزيم أحادي الأمين (MAOI).
  قد تساهم في تحسين أعراض سهولة الاستثارة (Arousal)، وأعراض الذكريات الملحة (Intrusion)، كما تعمل على تحسين مشاكل النوم.

• مجموعتي: البنزوديازيبين (BDZ)، والمنومات (Hypnotics):
  يمكن استخدامها لفترة قصيرة في حالة التوتر الشديد وصعوبات النوم المقاومة للعلاجات السابقة.

• مضادات الذهان (Antipsychotics)، مثل: أولانزابين (Olanzapine) وريسبيريدون (Risperidone).
  تستخدم في حال ظهور أعراض ذُهانية أو عدوانية شديدة.

المسار والمآل

كتب هذا المقال د. عمرو جمال بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

• Oxford Handbook of Psychiatry
• Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry
• Mastering Psychiatry A core Textbook for Undergraduates
• Memorable Psychiatry
• Overview – Post-traumatic stress disorder
• Post-Traumatic Stress Disorder
• What is Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
• Post-Traumatic Stress Disorder

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع بيمارستان أر إكس.