تمهيد

التليف الكبدي واحد من أهم أسباب الوفاة والإعاقة داخل المجتمع، فلقد تجاوزت حالات الإصابة به حول العالم سنة 2017 م أكثر من 122مليون، مات منهم جرائه أو جراء أحد مضاعفاته 2.2 مليون.

تنبيه هام: هناك خلط شائع في الترجمة العربية بين تليف الكبد، وتشمع الكبد، وتندب الكبد، وهذا الخلط يتسبب في حيرة شديدة قد تعوق الفهم، ولذا قبل أن نستطرد في الشرح سوف ننبه على بعض الأمور:

• قمنا بترجمة Liver fibrosis إلى التندب الكبدي، وترجمنا Liver Cirrhosis إلى التليف الكبدي، وهذا للتفريق بينهما
• ترجمنا Liver Cirrhosis إلى ترجمتين وسوينا بينهما هما التليف الكبدي والتشمع الكبدي، فإذا أطلقنا أحدهم كأننا أطلقنا الأخر ولا فارق

• يعتمد بعض المترجمين أمرا أخر غير ما ذكرنا في النقطتين السابقتين وهو التفريق بين التليف الكبدي والتشمع الكبدي فيُترجم Liver fibrosis إلى التليف الكبدي، ويترجم Liver Cirrhosis إلى التشمع الكبدي، وهذا الأمر لم نأخذ به في ترجمتنا لهذه المصطلحات الطبية؛ لشهرة إطلاق التليف الكبدي على Liver Cirrhosis وانتشاره بين الناس

يُمكن أن تتسبب بعض الأمراض أو الاضطرابات أو الأدوية مثل مُعاقرة الخمور، والتهاب الكبد الفيروسي المزمن، والكبد الدُّهني غير النَّاجم عن الكحول في ضرر حاد ومحدود، أو ضرر متكرر ومستمر في الكبد.

فإذا كان الضرر مفاجئ/ حاد ومحدود = يقوم الكبد بإصلاح نفسه من خلال صنع خلايا كبديَّة جديدة وربطها بشبكة النسيج الضام التي تُترك كندوب عند موت خلايا الكبد، ويمكن أن يحدث الإصلاح والشفاء التام، وهذا هو تندب الكبد (Liver fibrosis) وهو مرض قابل للانعكاس (reversible).

بينما تُؤدِي الأضرار المُتكررة والمستمرة ومحاولات الكبد لاستبدال وإصلاح النسيج المُتضرر إلى حدوث تليُّف للكبد، ولا يقوم النسيج المُتليف بأي وظيفة، وعندما يصبح التليُّف شديدًا وواسع الانتشار، تتشكل أشرطة من النسيج المتليف في أنحاء الكبد؛ ممَّا يؤدي إلى تدمير بنيته الداخلية وإضعاف قدرته على تجديد نفسه وأداء وظائفه، ويُسمى هذا التَّليف الكبدي (Liver Cirrhosis) وهو مرض دائم وغير قابل للانعكاس (irreversible). والتليف الكبدي المتقدم مُهدد للحياة.

إذن يمكن اعتبار التليف الكبدي المرحلة المتأخرة من التندب الكبدي.

ويحدث تليف الكبد نتيجة تفعيل خلايا (Stellate cells)، والتي تقوم بإفراز الكولاجين -هو المكون الرئيس للنسيج بين خلايا الكبد الرئيسية- من النوع الأول والثالث، وينتج عن تَجمع الكولاجين تغير في تركيب نسيج الكبد؛ مما يعمل على زيادة ضغط الدم بداخله، ومن ثم يحدث ارتفاع في ضغط الوريد الكبدي البابي (Portal hypertension).

ونتيجة لضَعف وظيفة الكبد، يصبح الكبد أقل قدرة على:

• تفكيك الأدوية والفضلات، والتخلص منها
• معالجة العصارة الصفراوية
• إنتاج البروتينات التي تساعد على تجلط الدم (عوامل التخثُّر)
• إنتاج الألبومين، وهو بروتين يساعد على الحيلولة دون تسرُّب السائل من الأوعية الدموية
• معالجة البيليروبين (Bilirubin)

وضعف هذه الوظائف مع ارتفاع ضغط الوريد الكبدي البابي الأسباب المؤدية لظهور الأعراض.

بعد أن ذكرنا آلية حدوث تليف الكبد (Pathophysiology) يمكننا ذكر التعريف الآن، والذي لم يكن ليفهم بسهولة بدون ذكر آلية الحدوث..

تندب الكبد (Liver fibrosis): هو تشكُّل كمية كبيرة من النَّسيج النَّدبي في الكبد بشكل غير طبيعي، وهو ما يحدث عندما يحاول الكبد إصلاح نفسه واستبدال الخلايا المُتضررة.

تليف الكبد (Liver Cirrhosis): هو تشوُّه كبير في بنية الكبد الدَّاخليَّة، وهو ما يحدث عندما تُستبدل كمية كبيرة من نسيج الكبد الطبيعي بنسيج مُتليف (Fibrous tissue) غير وظيفي؛ بسبب تضرُّر الكبد بصورة متكرِرة أو مستمرة.

أسباب تليف الكبد

توجد مجموعة كبيرة جدا من الأمراض والاضطربات قادرة على إحداث ضررا بالكبد، فإن استمر حدوث هذا الضرر بصورة متكررة أو مستمرة حينها يحدث التليف الكبدي، وهذه أهم الأسباب:

• التهاب الكبد الفيروسي المزمن سي (Hepatitis C virus)
• التهاب الكبد الفيروسي المزمن بي (Hepatitis B virus)
• معاقرة الكحول (Alcohol-Related Liver Disease)
• الكبد الدهني الغير كحولي (Non-alcoholic Fatty Liver Disease)

مُعاقرة الخمور، والتهاب الكبد الفيروسي المزمن، والكبد الدُّهني غير النَّاجم عن الكحول الأسباب الأكثر شيوعًا لتليف الكبد.

• التهاب الكبد المناعي (Autoimmune Hepatitis)
• داء ترسب الأصبغة الدموية/ تراكم الحديد في الجسم (Hemochromatosis)
• داء ويلسون/ تراكم النحاس في الكبد (Wilson Disease)
• نقص ألفا 1 أنتي تريبسين (Alpha1-Antitrypsin (AAT) Deficiency)
• التليف الكيسي (Cystic fibrosis)
• التهاب الأقنية الصفراوية الأوَّلي/ التهاب القنوات الصفراويَّة المُصلِّب الأوَّلي (Primary Biliary Cirrhosis/ Primary Sclerosing Cholangitis)
• بعض الأدوية مثل: [أميودارون (Amiodarone)، ميثوتركسيت (Methotrexate)، والجرعات السُمية من فيتامين أ (Vitamin A)، وفالبروات الصوديوم (Valproic acid)]
• عملية تحويل المسار (Gastric bypass surgery) لعلاج السمنة المفرطة
• لا يُعرف سبب التَّليُّف في بعض الأحيان (Idiopathic)

كيف يتم تشخيص التليف الكبدي؟

يعتمد تشخيص تليف الكبد على ثلاثة أشياء:

• أولا: تاريخ مرضي مفصل
• ثانيا: فحص كامل، للبحث عن أي علامات دالة على تليف الكبد
• ثالثا: إجراء بعض الفحوصات المعملية والأشعة التصورية

ولنفصل ذلك…

التاريخ المرضي

قد يعاني المريض من أعراض بسيطة مثل: فقدان الشهية، والإجهاد العام، وخسارة الوزن، وعادةً لا تظهر على المريض أي أعراض للتليف الكبد إلا في المراحل المتأخرة من المرض.

ويجب على الطبيب سؤال المريض عن الأتي:

• هل سبق له أن قام بنقل الدم أو أحد مشتاقته؟ أو قام برسم وشم (Tato)؟ أو تعاطى أدوية عبر الوريد، أو قام بممارسة الجنس (الجنس الشرجي خصوصا) بدون عازل؟
• هل أحد أفراد العائلة مصاب بأحد الفيروسات الكبدية؟
• هل خضع لأي عملية جراحية؟ هل أجرى إصلاح للأسنان؟
• هل يعاني من مرض السكري؟ أو ارتفاع ضغط الدم؟ أو السمنة؟ أو ارتفاع نسبة الدهون في الدم؟ (قد تكون مؤشرات على الإصابة بالكبد الدهني الغير كحولي)
• هل يعاني الشخص من أي أمراض مناعية؟ (يجب سؤال النساء وخصوصا اللائي في العقد الثالث، فقد تكون مؤشرات على التهاب الكبد المناعي)
• هل قام بتناول أي أدوية سواء أكانت موصوفة من قبل الطبيب أو بدون وصفة طبية (OTC)؟
• هل أحد أفراد العائلة مصاب بمرض تراكم الحديد في الجسم؟ أو مرض ويلسون؟ أو نقص إنزيم الألفا 1 أنتي تريبسين؟
• هل سبق وأن سافر إلى الخارج؟

الفحص الجسدي الكامل

الأعراض والعلامات التقليدية لتليف الكبد:

• استسقاء البطن (Ascites): تجمع السوائل في تجويف البطن
• التثدي (Gynecomastia): تضخم الثدي عند الرجال، وذلك لأن الكبد لا يستطيع تفكيك هرمونات الإستروجين (الهرمونات الأنثوية) كما كان يفعل سابقًا
• ضمور الخصيتان، وذلك لأن الكبد لا يستطيع تفكيك هرمونات الإستروجين (الهرمونات الأنثوية) كما كان يفعل سابقًا
• احمرار راحتي اليد (Palmar erythema)
• أورام وعائية عنكبوتية (Spider angioma):  أوعية دموية صغيرة شبيهة بالعنكبوت على الجلد، تنتشر في الجزء العلوي من الجسم
• تضخم الغدد النكفية (Parotid swelling): وتوجد على جانبي الوجه
• إسهال دهني (Steatorrhea)، بسبب ضعف امتصاص الدهون والفيتامينات الدهنية (A&D&E&K)
• تعجُّر الأصابع (Clubbing)
• حكَّة في كامل الجسم عند المريض

بعض العلامات الأخرى للتليف الكبدي:

في منطقة الوجه:

• تَوسُع الشعيرات الدموية على الوجه (Telangiectasia)
• التهاب اللسان (Glossitis)
• اليرقان/ الصفرا (Jaundice): اصفرار لون الجلد وبياض العينين
• كدمات على الوجه
• التهاب الجلد الدهني/ التهاب الجلد المثي (Seborrhoeic dermatitis)
• النتن الكبدي (Fetor hepaticus): انبعاث رائحة كريهة من الفم

في منطقة الصدر:

• التثدي في الرجال، وضمور الثدي في النساء

في البطن:

• تضخم الكبد والطحال (Hepatosplenomegaly)
• استسقاء البطن (Ascites): زيادة حجم البطن نتيجة تجمع السوائل في تجويفها
• فقد شعر العانة

الفحوصات المعملية والأشعة التصورية

اختبارات وظائف الكبد:

• إنزيمات الكبد (ALT & AST or SGPT & SGOT)، لا تنفي التليف الكبدي حتى وإن كانت طبيعية
• إنزيمات المرارة (Alkaline phosphatase & Gamma-glutamyl transferase)، وتدل زيادتها على الأمراض المختلفة التي تصيب المرارة
• معدل البيليروبين في الدم: وتدل زيادة البيليروبين على تَطور تليف الكبد
• تحليل الزلال/ الألبومين (Albumin)، واختبار زمن التخثر (Prothrombin Time): ويدلان دلالة مباشرة على تأثر وظائف الكبد المختلفة
• صورة دم كاملة (CBC): حيث أن انخفاض عدد الصفائح الدموية عن 150 ألف/ مم مكعب، في حالة تليف الكبد وزيادة ضغط الوريد البابي الكبدي، تدل دلالة مباشرة على توحش الطحال (Hypersplenism)

فحوصات للبحث عن سبب التليف

فحص فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (Hepatitis C virus):

• من خلال إجراء فحص لوجود أجسام مضادة من نوع IgG لفيروس سي

فحص فيروس التهاب الكبد الوبائي بي (Hepatitis B virus):

• عن طريق فحص وجود المستضد السطحي لالتهاب الكبد الوبائي بي (HBsAg)
• أو وجود DNA الخاص بفيروس بي

فحص الحديد في الدم (Iron studies)؛ لبحث عن مرض مرض تراكم الحديد في الجسم:

• ويتم ذلك عن طريق الحصول على معدل الحديد الكلي في الجسم (Total iron) والقدرة على ربط الحديد بالترانسفرين (TIBC)؛ لحساب معدل الترانسفرين (Iron/ TIBC) وفي حال زيادة النسبة عن 45% يتم إجراء البحث الجيني الخاصة بطفرة مرض تركم الحديد (Hemochromatosis)

فحص مرض ويلسون/ تراكم النحاس في الكبد (Wilson’s disease):

• عن طريق قياس السيروبلازمين (Ceruloplasmin): وهو بروتين يحمل النحاس في الدم

فحص التهاب الكبد المناعي (Autoimmune hepatitis):

• عن طريق قياس نسبة الأجسام المناعية (ANA & SMA)

فحص التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (Primary biliary cholangitis):

• عن طريق فحص الأجسام المضادة للميتوكندريا (Anti-mitochondria antibody)

فحوصات عوز مضاد التربسين ألفا 1 (Alpha 1- antitrypsin):

• عن طريق فحص معدل إنزيم ألفا-1 أنتيتريبسين في الدم، ثم يتم تأكيد التشخيص عن طريق فحص الفصل الكهربي للبروتين (Serum protein electrophoresis)

إجراء تنظير علوي لفحص وجود دوالي المريء:

بوجه عام يتم إجراء تنظير داخلي لمريض تليف الكبد وقت التشخيص، ثم يعاد التنظير خلال فترة تتراوح من سنة وحتى ثلاث سنوات. وقد يختلف الأمر من مريض لآخر وذلك بحسب رؤية الطبيب المعالج. وقد يكون للتنظير دور علاجي هام في بعض المضاعفات كدوالي المريء.

إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية (سونار) مع الدوبلر (US with doppler):

ويتم من خلال هذا الإجراء معرفة الأتي:

• حجم الكبد
• نفي وجود الأورام السرطانية
• معرفة نسبة الاستسقاء داخل تجويف البطن
• مدى سلامة الأوردة الكبدية

أخد خزعة من الكبد (Liver biopsy):

الخزعة: هي إزالة عيِّنة من النسيج لفحصها تحت المجهر، وتعد خزعة الكبد الفحص الذهبي لتشخيص تليف الكبد، وتحديد مستوى التليف، وتشخيص السبب في بعض الأحيان. وأحيانًا تساعد على معرفة مدى منفعة المريض من العلاج.

ملاحظة هامة: لا يتم اللجوء للخزعة ما دام يمكن تأكيد التشخيص عن طريق الفحص الإكلينيكي أو الفحوصات المعملية أو الآشعة التصورية، والسبب في ذلك خطر التعرض للنزف أثناء إجراء الخزعة.

التصوير الإلستوجرافي بالموجات فوق الصوتية أو الرنين (Ultrasound or MR elastography of liver):

يعتبر فحص بديل لخزعة الكبد؛ لتشخيص تليف الكبد ومعرفة مدى تطوره.

مضاعفات التليف الكبدي

• ارتفاع ضغط الدم في الوريد البابي: أكثر المضاعفات خطورة، وينتج عن هذا الارتفاع دوالي المريء، والدوالى المَعديَّة، ودوالي المستقيم، وهذه الدَّوالي عرضة للنزف
• استسقاء البطن (Ascites)
• دوالي المريء (Esophageal varices): قد يتقيأ المرضى كميات كبيرة من الدم عند حدوث نزف من دوالي المريء أو المعدة، وإذا كان النَّزف سريعًا وشديدا، فإنه قد يؤدي إلى صدمة ووفاة
• التهاب الغشاء البريتوني التلقائي/ التهاب الصفاق الجرثومي (Spontaneous Bacterial Peritonitis)
• الاعتلال الدماغي الكبدي (Portosystemic Encephalopathy)
• المتلازمة الكبدية الكلوية (Hepatorenal syndrome)
• المتلازمة الكبدية الرئوية (Hepatopulmonary syndrome)
• النزف المتكرر (Coagulopathy/ Bleeding)، إذا كان النزف بطيئا ولكن بصورة مستمرة ولفترة زمنية طويلة، قد يُسبب فقر الدَّم
• سرطان الكبد/ سرطان الخلايا الكبدية (Hepatocellular carcinoma)

شدة التليف الكبدي

تصنيف تشايلد بو (Disease severity; Child-Turcotte-Pugh scoring system):

ومن خلاله يتم قياس شدة التليف الكبدي، ومدى تفاقم التليف، كما هو موضح بالجدول التالي…

	1 (نقطة واحدة)	2 (نقطتان)	3 (ثلاث نقاط)
استسقاء البطن (Ascites)	غير موجود	طفيف	متوسط
البيليروبين (Bilirubin)	أقل من 2 مجم/ ديسيلتر	من 2 إلى 3 مجم/ ديسيلتر	أكثرمن 3 مجم/ ديسيلتر
الألبومين (Albumin)	أكثر من 3.5 جم/ ديسيلتر	من 2.8 إلى 3.5 جم/ ديسيلتر	أقل من 2.8 جم/ ديسيلتر
النسبة المعيارية الدولية (INR)	أقل من 1.7	من 1.7 إلى 2.3	أكثر من 2.3
الاعتلال الدماغي الكبدي (Encephalopathy)	لا يوجد	من الدرجة الأولى وحتى الثانية	من الدرجة الثالثة وحتى الرابعة

توجد 5 معاملات يتم فحصها في المريض مع إعطاء كل معامل درجة محددة من النقاط، ثم تجمع النتيجة الإجمالية للمريض من النقاط، وتقسم ثلاث تصنيفات -طبقا لهذه النتيجة- على هذه الهيئة:

• تصنيف أ (class A): من 5 إلى 6 = well-compensated disease
• تصنيف ب (class B): من 7 إلى 9 = significant functional compromise
• تصنيف ج (class C): من 10 إلى 15 = decompensated disease

وترتبط هذه التصنيفات بقدرة المريض على النجاة لمدة عام كالأتي:

• بقاء مريض تصنيف أ (class A) لمدة عام: 100 %
• بقاء مريض تصنيف ب (class B) لمدة عام: 80 %
• بقاء مريض تصنيف ج (class C) لمدة عام: 45 %

كما ترتبط هذه التصنيفات بقدرة المريض على النجاة لمدة عامين كالأتي:

• بقاء مريض تصنيف أ (class A) لمدة عامين: 85 %
• بقاء مريض تصنيف ب (class B) لمدة عامين: 60 %
• بقاء مريض تصنيف ج (class C) لمدة عامين: 35 %

علاج التليف الكبدي

الهدف من علاج التليف الكبدي:

• علاج السبب الرئيسي
• منع حدوث أي مرض أخر يفاقم من تليف الكبد
• متابعة المريض لمنع حدوث المضاعفات
• علاج المضاعفات إن حدثت
• زراعة الكبد عند الحاجة

علاج السبب الرئيس لتليف الكبد

علاج التهاب الكبد الفيروسي المزمن سي (Hepatitis C virus) والتهاب الكبد الفيروسي المزمن بي (Hepatitis B virus):

• يتم علاج فيروسي بي وسي عن طريق مضادات الفيروسات الخاصة بهما، وسوف نتناول ذلك في مقال منفصل

علاج معاقرة الكحوليات (Alcohol-Related Liver Disease):

• يتوقف المريض نهائيا عن شرب الكحوليات

علاج الكبد الدهني الغير كحولي (Non-alcoholic Fatty Liver Disease):

• عن طريق إنقاص الوزن، وممارسة الرياضة، وإدارة مرض السكري والتحكم به (يفضل ليراجلوتيد (Liraglutide)
• مع إعطاء أدوية الستاتينات (Statin): أدوية خافِضة للكوليسترول

علاج التهاب الكبد المناعي (Autoimmune hepatitis):

• إعطاء مثبطات المناعة من الكورتيزون (Cortisone) والآزاثيوبرين (Azathioprine)

علاج مرض تراكم الحديد في الجسم (Hemochromatosis):

• عن طريق التبرع بالدم أسبوعيا؛ حتى تقل مستويات الفيريتين (Ferritin)، ثم بعد أن تقل مستويات الفيريتين يتم التبرع مرة كل 3 إلى 4 أشهر
• والامتناع عن الأسماك الغير مطبوخة جيدا وفيتامين سي (Vitamin C)
• تُعد الحجامة أو الفصد (Bloodletting) خيار علاجي مفضل

علاج مرض ويلسون/ تراكم النحاس في الكبد (Wilson’s disease):

• بإعطاء دواء يتصل بالنحاس ويطرحه في البول، ليخرجه من الجسم، مثل: دواء د بنيسيلامين (D-penicillamine)

علاج نقص إنزيم الألفا 1 أنتي تريبسين (Alpha 1- antitrypsin):

• لا يوجد علاج، والأمل الوحيد مع تفاقم الحالة هو زراعة الكبد

علاج التليف الكيسي (Cystic fibrosis):

• إعطاء حمض أورسوديوكسيكوليك (Ursodeoxycholic acid)

التهاب الأقنية الصفراوية الأوَّلي/ التهاب القنوات الصفراويَّة المُصلِّب الأوَّلي (Primary Biliary Cirrhosis/ Primary Sclerosing Cholangitis):

• إعطاء حمض أورسوديوكسيكوليك (Ursodeoxycholic acid)

منع الأسباب الأخرى المسببة لتليف الكبد أو المحرضة على تفاقم التليف

• الامتناع عن الكحوليات نهائيا سواء كان التليف جراء تناولها أم لا
• الامتناع عن أي أدوية سامة للكبد مثل: مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs). (يجب ألا تتجاوز جرعة الباراسيتامول اليومية في مريض الكبد 2 جرام)
• التحصن بالتطعيمات ضد فيروسات الكبد الوبائية أ، ب (A&B)
• إنقاص الوزن الزائد وومارسة الرياضة والتحكم بمستوى السكر في الدم
• المحافظة على نظام غذائي متوازن: اختر حِميَة نباتية مليئة بالفواكه والخضراوات، وتناول الحبوب الكاملة ومصادر البروتين الخالية من الدهون، وقلِّل من الأطعمة الدهنية والمقلية، وفي حال وجود استسقاء امنع الصوديوم في الطعام

متابعة المريض ومراقبة المرض؛ لمنع حدوث المضاعفات

يتم متابعة المريض على فترة زمنية تتراوح من 6 أشهر إلى 12 شهرا؛ وذلك في محاولة لاكتشاف المضاعفات مبكرا، من خلال الفحوصات الآتية:

• اختبارات وظائف الكبد (LFTs)
• اختبارات وظائف الكلى ومستوى المعادن في الجسم (Electrolytes & RFTs)
• صورة دم كاملة (CBC)
• تحليل الزلال/ الألبومين (Albumin)، واختبار زمن التخثر (Prothrombin Time)
• إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية (سونار) على البطن، مع تحليل ألفا فيتو بروتين (Alpha-fetoprotein)، للإكتشاف المبكر لسرطان الكبد

علاج المضاعفات إن حدثت، وزراعة الكبد في حال ظهور المضاعفات بأسرع ما يمكن

طرق الوقاية من التليف الكبدي (Prevention)

يمكن الوقاية من التليف الكبدي من خلال الأتي: منع الأسباب التي تؤدي إليه، أو معالجة هذه الأسباب في بدايتها؛ لمنع تطور تندب الكبد إلى تليف دائم.

ومن أهم الأمور التي يمكن عملها للوقاية ما يلي:

• الامتناع عن تعاطي الكحوليات
• الامتناع عن تعاطي المخدرات الوريدية
• التوقف عن الجنس غير الآمن
• التحصن باللقاح ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي بي
• إدارة مشكلة السمنة المنتشرة بين السكان
• عمل فحوصات دورية للأشخاص المعرضين لمرض تراكم الحديد في الجسم ومرض تركم النحاس في الكبد

تذكر بعض الأبحاث أن شرب القهوة يساعد على وقاية الكبد من التليُّف، وهو كلام بحاجة لمزيد من الدراسات الجادة ولسنا نثبته أو ننفيه.

مآل مريض التليف الكبدي (Prognosis)

التليف الكبدي (Liver Cirrhosis) مرض دائم ومُستفحل في الغالب، ومع هذا يَصعُب التَّنبُّؤ بمدى السرعة التي سيتفاقم بها. وعلى كل فإن التكهن بمآل مرضى التليف الكبدي مرده إلى: سبب تليف الكبد، وشدته، ووجود أعراض أخرى مصاحبة لأمراض أو اضطرابات أخرى، وظهور مضاعفات أم لا، ثم في النهاية مدى فعاليَّة العلاج. القيء الدموي أو استسقاء البطن مؤشرات لمآل سيئ.

ويمكنك الرجوع لفقرة نظام تشايلد بو لكلام أكثر تفصيلا وأكثر دقة.

---

قد تود الاطلاع على…

• متلازمة القولون العصبي IRRITABLE BOWEL SYNDROME
• القرحة الهضمية (PEPTIC ULCER DISEASE)
• داء الارتجاع المعدي المريئي (GERD)
• السكتة الدماغية STROKE
• الملاريا MALARIA

كتب هذا المقال د. أحمد ماهر بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

• BMJ Best Practice
• Pocket medicine 6^th edition
• Step-up to medicine 2014
• Oxford Handbook of Clinical Medicine 10^th edition
• UpToDate
• MSD Manual Professional Edition
• MSD Manual Professional Edition
• The BioDigital Human Platform

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع بيمارستان أر إكس.