نظرة عامة

تُصيب الرفرفة الأذينية أو الذبذبة الأذينية (Atrial flutter) نحو 88 فردا من كل 100 ألف نسمة، وتزداد النسبة فوق سن الثمانين لتتجاوز الخمسمائة. بينما يصيب الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation; AF) اثنين إلى أربعة أشخاص من بين كل مائة شخص فقط. وهما معا أحد أهم العوامل التي تتسبب في حدوث السكتة الدماغية الإقفارية.

الفيزيولوجيا المرضية (آلية حدوث الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني)

كي نفهم الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني باعتبارهما أشهر اضطرابات النظم القلبي علينا أولا فهم كهربية القلب الطبيعية. تبدأ كهربية القلب من خلال نبضة تبدأ من عقدة الجيب (SAN) في الأذين الأيمن لتسري في خلايا كلًا من الأذين الأيمن والأذين الأيسر مسببة انقباضهما وصولًا لعقدة أخرى بين الأذينين والبطينين تسمى العقدة الأذينية البطينية (AVN) والتي تعمل على توصيل الكهربية إلى خلايا البطين الأيمن والأيسر من خلال وصلات بركينجي (Purkinje).

يُحافظ هذا النظام الكهربائي على انقباضات قلب منتظمة؛ حيث أن هذه الانقباضات لها منبع واحد وهو عقدة الجيب، وتتراوح في عددها بين الستين والمائة (60-100) نبضة في الدقيقة الواحدة، وهو معدل ضربات القلب الطبيعي.

فما الفرق بين الرجفان والرفرفة؟

الرفرفة الأذينية (Atrial flutter): هي سيلان الكهربية من بؤرة كهربية واحدة أخرى موجودة في الأذين غير عقدة الجيب (SAN)، وتُرسل هذه البؤرة الكهربية عدد نبضات أكثر من عقدة الجيب (SAN)، عادة من 250 إلى 300 نبضة في الدقيقة الواحدة، ولكنّ العقدة الأذينية البطينية لا تقوم بإيصال إلا نصف هذه النبضات فقط، أي أن القلب لا ينقبض إلا حوالي 150 مرة في الدقيقة، وتظهر النبضات بإيقاع منتظم وسريع، كما تشبه الرفرفة الأذينية أسنان المنشار في رسم القلب. انظر الصورة في الأسفل..

الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation; A Fib): هو سيلان الكهربية من عدة بؤر كهربية مختلفة في الأذين خلاف عقدة الجيب (SAN)، ولكل بؤرة من هذه البؤر سرعة مختلفة أعلى من سرعة عقدة الجيب (SAN)، وتظهر النبضات بإيقاع غير منتظمة وسريع. قارن بين الصورتين..

أسباب الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني

يزداد حدوث الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني في حالات مرضية كثيرة أهمها:

• مرضى الشريان التاجي.
• مرضى ارتفاع ضغط الدم.
• مرضى السكري.
• مرضى ضيق وارتجاع الصمام الميترالي.
• مرضى فشل عضلة القلب.
• أمراض فرط نشاط الغدة الدرقية.
• جراء معاقرة الكحول.
• مع زيادة عمر المريض.
• داء الانسداد الرئوي المزمن (COPD).
• داء انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (Obstructive sleep apnea).
• مجهولة السبب.

أعراض الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني

تتنوع الأعراض ومن أكثر الأعراض حدوثا ما يلي:

• الإحساس بخفقان القلب جراء تسارع ضربات القلب و/ أو عدم انتظامها.
• ضيق النفس.
• الشعور بالإجهاد العام والدوخة.
• زيادة معدل التبول.
• فقدان الوعي المؤقت.
• ربما تظهر الجلطة الدماغية الإقفارية كأول أعراض الرجفان الأذيني.

كيف يتم تشخيص الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني؟

تُشخص الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني من خلال رسم القلب (ECG/EKG).

تظهر الرفرفة الأذينية في رسم القلب على هيئة: نبضات سريعة منتظمة، تشبه أسنان المنشار (Saw tooth appearance) تسمى موجات رفرفية (Flutter waves).

بينما الرجفان الأذيني يظهر في رسم القلب على هيئة: نبضات سريعة غير منتظمة، تسمى موجات رجفانية (Fibrillatory waves)، وتختفي الموجة بي (absent P wave) من رسم القلب.

أهم الفحوصات التي تساعد على معرفة سبب الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني

• تحليل الغدة الدرقية (TFTs): يُجرى لجميع مرضى الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني؛ لنفي فرط نشاط الغدة الدرقية.
• الإيكو/ تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE): يُجرى لجميع مرضى الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني؛ للتأكد من سلامة الأذين الأيسر والبطين الأيسر والتأكد أيضًا من سلامة صمامات القلب، كما يساعد في رؤية الجلطات المتكونة بالأذين الأيسر إن وجدت.
• الإيكو/ تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE): قد يجرى في بعض الحالات.
• صورة دم كاملة (CBC)، لنفي وجود فقر الدم/ أنيميا والعدوى.
• تحليل وظائف الكلى (KFTs): لأن قصور الكلى أحد أهم أسباب حدوث الرفرفرة الأذينية والرجفان الأذيني.
• تحليل معادن الجسم (Electrolyte test): وخصوصا البوتاسيوم والماغنسيوم.
• تحليل عوامل التخثر (INR, PT)؛ لمتابعة مضادات التجلط التي تعطى ضمن الخطة العلاجية.
• تحليل وظائف الكبد (LFTs)؛ لمتابعة الكوردارون (أميودارون) والذي قد يعطى ضمن الخطة العلاجية وله آثار جانبية على الكبد.

مضاعفات الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني

يمكن أن تتسب الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني في أيًا من الآتي:

• جلطة دماغية إقفارية.
• جلطة قلبية.
• فشل حاد في عضلة القلب.
• مضاعفات بسبب الأدوية المعطاة للعلاج.
• وقد تصل المضاعفات حد الموت، وتترواح نسبة الموت جراء الرجفان الأذيني من 21 إلى 24% في خلال خمس سنوات.

علاج الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني

يختلف العلاج تبعًا لحالة المريض وذلك كما يلي:

علاج مريض الرجفان الأذيني الغير مستقر حيويًا (Hemodynamically unstable):

والمريض الغير مستقر حيويًا هو المريض الذي يعاني من أحد الأمور الآتية: انخفاض ضغط الدم لأقل من 90/60 مم زئبقي، أو ألم شديد بالصدر، أو ارتشاح رئوي (Pulmonary edema)، أو يعاني من متلازمة وولف باركنسون وايت (Wolff Parkinson White syndrome; WPW).

• فإذا كان المريض يعاني من أحد الأمور السابقة بجوار الرجفان الأذيني فإنه يعطى أحد مضادات التجلط، مثل: الهيبارين أو الكلكسان (ما لم يكن يتناول مضادات تجلط بالفعل)، ثم يُقوّم نظم القلب بالصدمات الكهربائية المتزامنة (Synchronized Electrical Cardioversion).

الخطة العلاجية لمريض الرجفان الأذيني المستقر حيويًا (Hemodynamically stable):

أهداف الخطة العلاجية:

أولًا: تخفيف حدة الأعراض عن طريق أدوية تعمل على التحكم في سرعة ضربات القلب، مثل: حاصرات مستقبلات بيتا (Beta blockers)، أو حاصرات قنوات الكالسيوم (Calcium channels blockers)، وقد يضاف الديجوكسين (Digoxin) أو الأميودارون (Amiodarone) في حال فشل الأدوية السابقة، والهدف هو تقليل سرعة ضربات القلب إلى 110 نبضة/ دقيقة أو أقل.

ثانيًا: إرجاع/ تقويم نظم القلب إلى الإيقاع الطبيعي (Normal sinus rhythm):

والتقويم فيه تفصيل فيقسم إلى قسمين، وذلك تبعًا للمدة الزمنية لحدوث الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني:

• فإن كانت مدة حدوث الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة: للمريض خيارين: إما انتظار انتهاء الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني في خلال 48 ساعة، أو إرجاع نظم القلب إلى الإيقاع الطبيعي (Normal sinus rhythm) من خلال الصدمات الكهربائية المتزامنة (Synchronized Electrical Cardioversion) أو من خلال الأدوية وأشهرها الأميودارون (Amiodarone). ويعطى المريض مضادات التجلط لمدة أربعة أسابيع إذا تجاوزت مدة الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني 24 ساعة.

• وإن كانت مدة حدوث الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني 48 ساعة أو أكثر أو غير معلومة على وجه التحديد: لا يُسمح بإرجاع نظم القلب إلى الإيقاع الطبيعي (Normal sinus rhythm) إلا في حالة واحدة وهي نفي تكون جلطة بالأذين الأيسر، ويمكن نفي وجود الجلطة باستخدام الإيكو عبر المريء (Transesophageal Echo)، فبعد مرور 48 ساعة تصبح احتمالية تكون جلطة بالأذين الأيسر أكبر. ويُمكن إعطاء المريض مضادات التجلط لمدة ثلاثة أسابيع ثم يُقوّم نظم القلب إلى الإيقاع الطبيعي (Normal sinus rhythm) من خلال الصدمات الكهربائية المتزامنة (Synchronized Electrical Cardioversion) أو من خلال الأدوية وأشهرها الأميودارون (Amiodarone)، ثم يستكمل المريض تناول مضادات التجلط لمدة أربعة أسابيع أخرى.

ثالثًا: معيار استخدام مضادات التجلط أو مضادات تخثر الدم:

يتم استخدام معيار يسمى (CHA₂DS₂-VASc)؛ لمعرفة حاجة المريض إلى مضادات التجلط، وفيه يعطي المريض درجة إن كان يعاني من أحد الأمراض التالية:

المعيار	النقطة
ضعف عضلة القلب	1
ارتفاع ضغط الدم	1
عمر المريض 75 سنة أو أكثر	2
مرض السكري	1
سكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة	2
مرض وعائي مثل: حدوث جلطة بالقلب أو بالأطراف	1
عمر المريض بين 65 و 74 سنة	1
جنس المريض: امرأة	1

• إذا حصل المريض على مجموع يساوي صفر في الرجال أو واحد في النساء: لا يعطى المريض مضادات التجلط؛ لأن احتمالية حدوث جلطة في المخ ضعيفة.
• إذا حصل المريض على مجموع يساوي 1 في الرجال أو 2 في النساء: يفضل إعطاء مريض الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني مضادات التجلط.
• وإذا حصل المريض على مجموع يساوي 2 في الرجال أو 3 في النساء: ينبغي إعطاء مريض الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني مضادات التجلط.

يوجد أنواع مختلفة من مضادات التجلط أشهرها: الوارفارين (Warfarin) وهو الدواء المختار في مرضى صمامات القلب، كذلك توجد بعض الأدوية الجديدة، مثل: أبيكسبان (Apixaban) ودابيجاتران (Dabigatran) وريفاروكسابان (Rivaroxaban) وإندوكسبان (Endoxpan).

ويجب مرعاة الآتي عند تناول المريض أيًا من مضادات التجلط: متابعة حدوث النزف من خلال تحليل عوامل التخثر (INR, PT, PTT)، والتحكم بالعوامل التي قد تسبب بحدوث نزف.

• وفي الحالات التي لا يمكن فيها إعطاء مضادات التجلط يمكن منع تكون الجلطات من خلال زرع جهاز في الأذين الأيسر يُسمى جهاز إغلاق الملحق الأذيني الأيسر (left atrial appendage closure device)، باستخدام القسطرة.

---

قد تود الاطلاع على…

• السكتة الدماغية النزفية HEMORRHAGIC STROKE
• قسطرة القلب CARDIAC CATHETERIZATION

كتب هذا المقال د. أحمد ماهر بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

• BMJ Best Practice; Chronic atrial fibrillation
• BMJ Best Practice; New-onset atrial fibrillation
• BMJ Best Practice; Atrial flutter
• Medscape
• ESC Guidelines on Atrial Fibrillation
• Cardiology: A Practical Handbook
• Step up to medicine 5th edition
• Pocket medicine 8th edition

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع بيمارستان أر إكس.