الصداع HEADACHE

الصداع

أسباب الصداع

الصداع الأولي (Primary Headache Syndromes)

  • الصداع التوتري (Tension Headache)
  • الشقيقة (الصداع النصفي) (Migraine)
  • الصداع العنقودي (Cluster Headache)
  • ألم العصب الخامس (ثلاثي التوائم) (Trigeminal Autonomic Cephalgia)

أسباب الصداع الثانوي (Secondary Causes of Headache)

إصابة جسدية بالغة أو جرح (Traumatic)

  • نزيف تحت الأم العنكبوتية (Sub Arachnoid Hemorrhage)
  • نزيف تحت الأم الجافية (Sub Dural Hemorrhage)
  • عقب إزالة جزء من عظام الجمجمة (Post-Craniotomy)

ارتفاع الضغط داخل الدماغ (ICP)

  • ورم دماغي
  • خراج دماغي
  • تشوهات في الأوعية الدموية داخل الدماغ
  • نزيف داخل الجمجمة
  • استسقاء دماغي
  • ارتفاع ضغط الدم داخل الدماغ مجهول السبب (ورم كاذب بالمخ)  (Idiopathic Intracranial Hypertension) (Pseudotumor Cerebri)
  • ارتشاح دماغي مصاحب للمرتفاعات العالية (Altitude associated Cerebral Edema)

انخفاض ضغط الدم داخل الدماغ (ICP)

  • صداع عقب الانتهاء من البزل القطني
  • تسرب السائل النخاعي (CSF leak)، إما بسبب تمزق في غشاء الأم الجافية أو الإفراط في تسريب السائل النخاعي بسبب تحويلة دماغية (over shunting)

أسباب تتعلق بالأوعية الدموية (Vascular causes)

  • السكتة الدماغية وخصوصا في الدائرة الخلفية (Stroke esp. post. circ)
  • (تسلخ): أي تمزق في الشريان (Dissection)
  • التهاب في الأوعية وخصوصا الشريان الصدغي
  • متلازمة انقباض أوعية المخ الانعكاسية (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RSVS))
  • نزيف داخل الجمجمة
  • تجلطات تجوفية وردية

التهابات في الأغشية السُحائية

أسباب خارج الجمجمة

  • التهابات الجيوب الأنفية
  • متلازمة المفصل الفكي الصدغي (TMJ)
  • ارتفاع ضغط العين، المياه الزرقاء (Glaucoma)

أسباب عامة (شاملة) على مستوى أجهزة الجسم (Systemic causes)

  • نقص كمية الأكسجين الواصلة للأنسجة
  • زيادة ثاني أكسيد الكربون في الدم
  • الصداع المصاحب للغسيل الكُلوي
  • ارتفاع ضغط الدم
  • انخفاض السكر في الدم
  • انخفاض الهرمون المستحث للغدة الدرقية (TSH)

الاستخدام المفرط للأدوية المسكنة للألم

أعراض انسحاب بعض المواد مثل الكافيين، المواد المخدرة (الأفيون ونظائره)، الإستروجين

الإنفلونزا وغيرها من الأمراض التي تصاحبها حمى

الصداع المصاحب لفيروس كرونا المستجد (كوفيد 19)

ولنتناول متلازمات الصداع الأولي بمزيد من التفصيل:

الصداع التوتري (Tension Headache)

الأعراض والعلامات وصفات الألم المميزة

الصداع التوتري يأتي في صورة ألم على جانبي الرأس يشبه الانضغاط، متوسط الشدة، غير مصحوب بنبض في العين، يصاحبه حساسية مزعجة للضوء والصوت، ويصاحبه تحسس في عضلات الوجه في كلا من الرأس والرقبة، لا يزيد بالمجهود البدني، ولا يصاحبه غثيان أو قيء.

عوامل الاستثارة

  • التوتر
  • الحرمان من النوم
  • الجفاف
  • الجوع

العلاج

إذا أتى الصداع على هيئة نوبات عرضية:

  • مضادات الالتهابات الغير سترودية (NSIADS)، الاسيتامنوفين (الباراستيمول) (PARACETAMOL) (ACETAMINOPHEN)

عليك الحذر فقد يؤدي الافراط في تناول هذه المسكنات إلى الإصابة بالصداع (Risk of Over Use Medication Headache)

إذا أتى مزمنا:

  • مضادات الإكتاب ثلاثية الحلقة (TCAs)(TRICYCLIC ANTIDEPRESSENT)

الشقيقة (الصداع النصفي) MIGRAINE

تصيب الشقيقة 15% من النساء و 6% من الرجال وتبدأ غالبا في الظهور عند سن الثلاثين. ويُطلق عليها الشقيقة لأنها تأتي في شق واحد أو جانب واحد.

أنواع الشقيقة

يمكن تقسيم الشقيقة إلى:

  • الشقيقة الغير مصحوبة بأورا (Aura)، وهو أكثر الأنواع شيوعا
  • الشقيقة المصحوبة بأورا (Aura)
  • الصداع النصفي الصامت (Acephalalgic Migraine)
  • الشقيقة المصحوبة بشلل مؤقت (Sporadic Hemiplegic Migraine)

ولنبدأ في تعريف الأورا أولا:

ما هي الأورا (Aura)؟

هي اضطراب بصري أو حسي أو خلل في النُطق يظهر قُبيل بعض الأمراض كالشقيقة والصرع، وكأنه مقدمة قبل النوبة.

الأعراض والعلامات التشخيصية للأورا (Aura):

إصابة واحدة أو أكثر باضطراب قابل للانعكاس بالكامل (أي يأتي ويذهب بدون ترك آثار مستديمة، وكأن شيئا لم يحدث) من الاضطرابات الأتية:

  • اضطرابات بصرية: مثل فقدان البصر أو البقع الوامضة (Flickering spots)
  • اضطرابات حسية: مثل  التنميل والوخز (شَكْشَكَ) (Paresthesia& Numbness)
  • خلل في الكلام (النُطق) (Speech disturbance)

ولنبدأ في التفصيل في أنواع الشقيقة:

الشقيقة الغير مصحوبة بأورا (Aura)

الأعراض والعلامات التشخيصية:

إصابة بخمس نوبات أو أكثر وتستمر النوبة الواحدة من 4 – 72 ساعة – أي مع عدم العلاج – وتكون النوبة مصحوبة بكلا من الأتي:

  • غثيان أو قيء أو تَحَسُس مزعج للضوء والصوت
  • ومن هذه النوبات الخمس وجود نوبتين أو أكثر من الأتي: صداع نابض على ناحية واحدة، والألم من متوسط إلى  شديد، ويتفقام بالنشاط اليومي المعتاد

الشقيقة المصحوبة بأورا (Aura)

الأعراض والعلامات التشخيصية:

وجود كلا من الأتي:

  • وجود نوبتين أو أكثر من الصداع مصحوبا بأورا (Aura)، وقد أشرنا للأورا أنفا
  • أن تدوم أعراض الصداع على ناحية واحدة 5 دقائق أو أكثر، بشرط أن لا تزيد عن 60 دقيقة
  • والصداع يظهر في خلال 60 دقيقة من ظهور الأورا

الصداع النصفي الصامت (Acephalalgic Migraine)

إذا ظهرت الأورا ولم يظهر الصداع، ولذا تسمى صداع نصفي صامت أي صداع نصفي بدون صداع أو الشقيقة المصحوبة بأورا وغير مصحوبة بصداع وفي هذه الحالة يجب استبعاد الأتي: السكتة الدماغية و السكتة الدماغية العابرة(TIA).

الشقيقة المصحوبة بشلل مؤقت (Sporadic Hemiplegic Migraine)

هو الصداع النصفي العادي، لكنه مصحوب بأورا حركية وهي ضعف حركي قابل للانعكاس بالكامل (أي يأتي ويذهب بدون ترك آثار مستديمة) وقد تستمر الأورا الحركية لمدة تصل إلى 24 ساعة، مع وجود كلا من الأورا البصرية والحسية.

عوامل الاستثارة (مُثيرات الشقيقة)

  • التوتر
  • الجوع
  • بعض الأطعمة كالجبن والشوكولاتة
  • إضافات الطعام مثل جلوتامات أحادي الصوديوم (MSG)
  • الإجهاد
  • الكحول
  • الطمث
  • ممارسة الرياضة

علاج الشقيقة

علاج إجهاضي 

  • تريبتان (5HT1 agonist, TRIPTAN)، فعال إذا تم إعطائه في بداية النوبة، ويمنع إعطائه في كلا من: الأورا الحركية، ومرضى الشريان التاجي (CAD) ، والمرضى الذين تعرضوا لسكتة دماغية سابقة
  • الاسيتامنوفين (الباراستيمول) (PARACETAMOL) (ACETAMINOPHEN)
  • كافيين (CAFFEINE)
  • مضادات الالتهابات الغير سترودية (NSIADS)
  • ستيرويد عن طريق الحقن الوريدي (STEROIDS)
  • مغنيسيوم (Mg)
  • ميتوكلوبراميد (METOCLOPRAMIDE)
  • بروكلوربيرازين (PROCHLORPERAZINE )
  • فالبروات (VALPROATE)
  • ثنائي هيدروإرجوتامين (DIHYDROERGOTAMINE)

ويُمتنع إعطاء المواد الأفيونية (OPIOIDS)، وبوتالبيتال (BUTALBITAL)

العلاج الوقائي

  • فالبروات الصوديوم (VALPROIC Acid)
  • توبيراميت (TOPIRAMATE )
  • حاصرات بيتا (BB) (BETA BLOCKER)
  • مضادات الإكتاب ثلاثية الحلقة (TCAs)(TRICYCLIC ANTIDEPRESSENT)
  •  (BUTTERBUR)
  • مضادات الالتهابات الغير سترودية (NSIADS)
  • مغنيسيوم (Mg)
  • فيتامين ب2 (RIBOFLAVIN)

الصداع العنقودي  (Cluster Headache)

الأعراض والعلامات وصفات الألم المميزة

الصداع العنقودي يصيب الذكور أكثر من الإناث، ويتسم بسيلان من فتحة أنف واحدة، وإحمرار في العين وضيق في إنسان (بؤبؤ) العين، وارتخاء وتورم في الجفن، ويظهر الألم بإحدى منطقتين محجر العين أو الصدغ، والنوبة تمتد من 15 دقيقة إلى 3 ساعات في عين واحدة يصاحبها شعور بعدم الراحة وتعرق، ويتمايز بمرور الزمن، ويتفاقم بشرب الكحول.

علاج الصداع العنقودي

علاج وقائي

  • حاصرات قنوات الكالسيوم (فراباميل) (CCB) (VERAPAMIL)

علاج إجهاضي

  • أكسجين عالي التدفق (High-Flow O2 via non-rebreather mask)
  • سوماتريبتان، ويحقن تحت الجلد أو في محلول  (SUMATRIPTAN IN/SC)

الصداع بسبب ألم العصب الخامس (ثلاثي التوائم) (Trigeminal Autonomic Cephalgia)

الشقيقة (الصداع النصفي) التي تأتي في نوبات عرضية (Paroxysmal Hemicrania)

الأعراض

الأعراض تشبه أعراض الصداع العنقودي ويختلف في أنه يصيب النساء أكثر من الرجال، ونوبة الهجوم تستمر من 2 – 30 دقيقة.

العلاج

  • إندوميثاسين (INDOMETHACIN)

الشقيقة (الصداع النصفي) المستمرة (Hemicrania Continua)

الأعراض

ترتفع نسبة الإصابة في النساء أكثر من الرجال، ويُوصف ألم الشقيقة المستمرة كأنه حفر الرأس بمثقاب الجليد وتستمر لأكثر من 3 شهور.

العلاج

  • إندوميثاسين (INDOMETHACIN)

صداع عصبي يأتي في ناحية واحدة قصير الأمد (Short Lasting Neuralgiform Headache)

الأعراض

يُصيب الرجال أكثر من النساء، والألم مُوجع يشبه الطعن وكأن كهربة تسري في وجه المريض ويستمر من 5 ثواني إلى 4 دقائق وقد يأتي 200 مرة في اليوم الواحد.

العلاج

  • لاموتريجين (LAMOTRIGINE)
  • جابابنتين (GABAPENTIN)
  • توبيراميت (TOPIRAMATE)

التقييم الإكلينيكي للصداع (Clinical Evaluation)

التاريخ الطبي

  • بداية (مُستهل) الألم، فجأة أم تدريجيا
  • خصائص الألم (صفاته)
  • شدة الألم
  • مكان تواجد الألم
  • المدة  الزمنية للألم
  • مثيرات الألم
  • عوامل تخفيف الألم
  • علاقة الألم بوضعية المريض، كالوقوف والميل للأمام
  • علاقة الألم بالهرمونات كالطمث
  • إصابة جسدية سابقة للألم أو جرح سابق
  • استعمال الأدوية المسكنة
  • استهلاك الكافيين
  • تعاطي المخدرات كالأفيون

الأعراض المصاحبة

  • تغيرات في مستوى الإبصار كالأشياء الطافية في مجال الرؤية
  • الغثيان والقيء
  • حساسية مزعجة عند التعرض للضوء
  • أعراض عصبية مركزية (محورية)

فحص عام وفحص للجهاز العصبي (فحص قاع العين، فحص مجالات الإبصار)

علامات تحذيرية للصداع  (Warning Signs of Headache)

علامات تحذيرية يجب أن تُعزز بالفحص بالأشعة التصورية ومراجعة الطبيب فورا

إذا بدء الصداع بداية انفجارية أي بصورة شديدة جدا لم يسبق أن رأها المريض في حياته وبصورة سريعة جدا

  • يُرجح البدء الانفجاري مشاكل الأوعية مثل نزيف تحت الأم العنكبوتية  “أسوأ صداع في حياتي” أو متلازمة انقباض أوعية المخ الانعكاسية

إذا ظهرت على المريض أعراض تَهيُج الأغشية السحائية فهذا مدعاة للتفكير في كلا من: نزيف تحت الأم العنكبوتية أو وجود عدوى مثل الإلتهابات السحائية

إذا تغير الصداع بتغير وضعية الجسد فإذا زاد الاستلقاء على الظهر من شدة الصداع مقارنة بالوقوف فهذا سبب للشك في ارتفاع الضغط داخل الدماغ (ICP)

إذا كان الصداع مصحوبا بغثيان أو قيء فذلك مدعاة للتفكير في كلا من: ارتفاع الضغط داخل الدماغ (ICP) أو الشقيقة

ظهور تغيرات في مستوى الإبصار

  • كرؤية الشيء الواحد اثنين أو رؤية غير واضحة المعالم (مُبهمة) أو نقص حدة الرؤية فهذا مدعاة لترجيح إحدى الأسباب الأتية: التهابات الأوعية مثل التهاب الشريان الصدغي (Giant Cell Arteritis) أو ارتفاع ضغط العين – المياه الزرقاء – (Glaucoma)، أو ارتفاع الضغط داخل الدماغ (ICP)
  • الشعور بألم في العين مُرجح قوي لأن يكون سبب الصداع أحد أمرين المياه الزرقاء (Glaucoma) أو التهاب العصب الخامس

إذا كانت نتيجة الفحص العصبي غير طبيعية مثل نقص درجة الوعى مع حمى أو بدون حمى فهذا مُرجح يُشير إلى عدوى أو نزيف داخلي في المخ

إذا كان المريض من كبار السن أي أكثر من 50 سنة وعنده نقص في المناعة فهذا يُرجح كافة العدوى في الجهاز العصبي المركزي أو كافة متلازمة الاعتلال الخلفي الدماغي العكوس (PRES)

 متى يجب إجراء البزل القطني (Lumber Puncture)؟

يجب إجراء البزل القطني في حالة وجود علامة من العلامات التحذرية ولكن بعد الفحص بالأشعة التصورية وليس قبلها.

ويجرى الفحص للتفريق بين حالتين: الأولى نزيف تحت الأم العنكبوتية (Sub Arachnoid Hemorrhage)، والثانية ارتفاع ضغط الدم داخل الدماغ مجهول السبب (Idiopathic Intracranial Hypertension).

ففي الحالة الأولى وهي نزيف تحت العنكبوتية يتحول لون السائل من لونه الصافي إلى اللون الأصفر.

وفي الثانية وهي ارتفاع ضغط الدم داخل الدماغ مجهول السبب يندفع السائل بقوة أثناء دخول الإبرة (opening press).

الفرق بين لون السائل النخاعي الطبيعي وفي حالة تحول لونه للأصفر كما في نزيف تحت العنكبوتية
الفرق بين لون السائل النخاعي الطبيعي وفي حالة تحول لونه للأصفر كما في نزيف تحت العنكبوتية

قد تود الاطلاع على…

كتب هذا المقال د. مأمون بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع  بيمارستان أر إكس.