نظرة عامة

القرحة الهضمية: هي تآكل في الغشاء المخاطي المبطن لجدار الجهاز الهضمي العلوي أي المعدة والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر)، على أن يكون قطر هذا التآكل أكبر من 5 مليمتر، مع عمق يصل حتى الطبقة الثانية من جدار الجهاز الهضمي أي الطبقة تحت المخاطية.

وتشمل القرح الهضمية:

قرح المعدة (Gastric ulcer): وسبب الإصابة بها في أكثر من 60% من الحالات جرثومة المعدة (H. pylori)، والسبب الثاني للإصابة بقرح المعدة: مضادات الالتهاب اللاسترويدية (NSAID)
قرح الاثناعشري (Duodenal ulcer): وسبب الإصابة بها في أكثر من 90% من الحالات جرثومة المعدة (H. pylori)، وهي الأكثر انتشارا

وتصيب القرحة الهضمية من 4 إلى 6 أشخاص من كل 100 فرد، ويزداد معدل الإصابة بزيادة العمر وتصيب كلا الجنسين بالتساوي.

الفيزيولوجيا المَرَضية: آلية حُدوث القرحة الهضمية

تحدث القرحة الهضمية نتيجة اختلال التوازن بين العوامل التي تُسبب تآكل جدار المعدة أو المريء والعوامل التي تحميه من التآكل:

العوامل المُسببة للتآكل:

العصارة المعدية بما تحوي من حمض الهيدروكلوريك وإنزيم البيبسن (Pepsin) وأملاح العصارة الصفراوية (Bile Salts)
جرثومة المعدة (H. pylori)
مسكنات الألم: مضادات الالتهاب اللاسترويدية (NSAID)

عوامل الحماية من التآكل:

طبقة بيكربونات الصوديوم المخاطية التي تعادل حمض المعدة
قدرة خلايا الأمعاء على تجديد نفسها سريعا لإصلاح الأضرار

ولنبين بصورة أدق كيف تُسبب كلا من جرثومة المعدة ومسكنات الألم (مضادات الالتهاب اللاسترويدية) القرح الهضمية:

تسبب جرثومة المعدة التهابات في جدار المعدة وتقف عند هذا الحد في معظم المرضى، لكن في قليل منهم تتسبب في القرحة عن طريق إفرازات هاضمة مثل (urease, lipases, proteases)، بالإضافة لمواد تلصقها بجدار المعدة تعمل على تحفيز المناعة لمهاجمة منطقة الالتصاق.

أما مسكنات الألم: مضادات الالتهاب اللاسترويدية (NSAID)، والأسبرين فتحدث ضررا مباشرا ينتج عنه التهابات، بالإضافة إلى كونها تعمل كمثبطات لمادة البروستاجلاندين (Prostaglandin) والتي تحمي جدار المعدة.

أسباب القرحة الهضمية

أشهر الأسباب:

قرح ذات صلة بالإصابة ببكتريا الملوية البوابية أو جرثومة المعدة (Helicobacter pylori) = قرحة مفتوحة (positive ulcers)
قرح ذات صلة باستعمال مضادات الالتهاب اللاسترويدية = قرح مستحثة (Induced ulcers)
قرحة مرتبطة بالحالات الحرجة (Stress ulcers)

أسباب أخرى نادرة:

متلازمة زولينجر إليسون: الناتجة عن إفراز كميات كبيرة من هرمون الجاسترين (Gastrin) المحفز لإفراز حمض المعدة نتيجة ورم في الجهاز الهضمي
بعض أنواع الأدوية لاسيما أدوية هشاشة العظام بيسفوسفونات (Bisphosphonate)
فيروس الهربس البسيط (HSV) والفيروس المُضَخِّم للخَلايا (CMV) في مرضى الإيدز (AIDS)
داء كرونز (Crohn’s): وهو مرض يتسبب في التهابات في مناطق مختلفة من القناة الهضمية وتختلف من مصاب لمصاب ويتوغل في الطبقات العميقة من جدار الأمعاء وأعراضه ألم في البطن وإسهال وإرهاق عام ونقص حاد في الوزن
التدخين والكحوليات
الحياة المليئة بالشد العصبي والتوتر (Stressful life)
تناول الكورتيزون (Cortisone) مع مسكنات الألم اللاسترويدية؛ تضاعف من احتمالية الإصابة
مجهولة السبب (Idiopathic)

أعراض القرحة الهضمية

ألم في المعدة (Abdominal Pain): وعادة ما يكون الألم في فم المعدة أي منطقة فوق السرة، وصفته ألم حارق(Burning) أو ألم غير مريح (Vague) أو شعور بإمتلاء (Abdominal fullness)، ويمتاز بأنه ألم ليلي يوقظ المريض من نومه خصوصا بين 12 ليلا و 3 صباحا ويقل الألم بتناول مضادات الحموضة، ويختلف الألم حسب مكان القرحة؛ ففي قرحة المعدة يزداد مع تناول الطعام مما يجعل المريض يفقد شهيته وبالتالي يفقد الوزن، أما في قرحة الاثناعشري فيقل بتناول الطعام.
حرقة في الصدر، شعور بالغثيان، قيء، فقدان للشهية
الشبع سريعا
الإسهال في حالة متلازمة زولينجر إليسون (Zollinger Ellison)
أعراض الأنيميا (فقر الدم) مثل الإجهاد العام، والشحوب
يظهر مع الفحص ألم عند الضغط على معدة المريض

مضاعفات القرحة الهضمية

نزيف في الجهاز الهضمي العلوي (Upper GI bleeding): تسبب قرحة المعدة ما يقرب من 35% من حالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي المهددة للحياة، يأتي على هيئة قيء دموي وبراز أسود اللون وقد يصل المريض إلى حالة الصدمة الشديدة (Severe shock)، وينبغي التوجه فورا إلى الطوارئ لإعطاء المحاليل الوريدية وعمل تنظير داخلي علوي لإيقاف النزيف، وقد يحتاج المريض إلى نقل الدم ومشتاقته.

انثقاب أي حدوث ثقب أو خرق في جدار الجهاز الهضمي (Perforation): نتيجة تآكل الجدار من القرحة، ويأتي المريض في حالة صدمة شديدة (Shock) والتهاب في الغشاء البريتوني (Peritonitis) ويجب التدخل جراحيا على الفور.

اختراق القرحة لعضو مجاور أي تآكل جدار الجهاز الهضمي بالكامل ووصول القرحة لأحد الأعضاء المجاورة مثل البنكرياس (Penetration): وقد يحتاج المريض إلى تدخل جراحي.

انسداد في المنطقة الواصلة بين المعدة والاثني عشر (Gastric outlet obstruction/ Pyloric stenosis): نتيجة التئام القرحة بندبة كبيرة مع وجود تَوَرُم (Heal with scarring and Edema)، ويعالج الانسداد إما من خلال التوسيع بالمنظار (التنظير الداخلي) (Endoscopic dilatation)، أو عن طريق التدخل الجراحي في بعض الحالات.

الوقاية من الإصابة بالقرحة الهضمية (Prevention)

الحد من استعمال المسكنات لفترة طويلة وخصوصا عند استعمالها مع الكورتيزون حيث تضاعف فرصة الإصابة بقرحة المعدة، وفي حالة الإضطرار لوصف المسكنات وصف جرعات وقائية من مضادات الحموضة.

تشخيص القرحة الهضمية

قد يشتبه الطبيب في بعض الحالات المرضية في وجود قرحة بناءا على الأعراض والألم، فيعالج المريض معالجة تجريبية: أي يقوم بوصف علاج للقرحة فإذا اختفت الأعراض فمن المُرجح أن الاشتباه في قرحة كان صحيحا دون اللجوء للفحوصات.

الفحوصات التشخيصية

فحص جرثومة المعدة

إما من خلال فحص زفير اليوريا الملتصقة بكربون مشع (Urea breath test): حيث أن جرثومة المعدة قادرة على تكسير اليوريا ويتم قياس قدرتها على التكسير عن طريق الكربون المشع

أو من خلال تحليل البراز (Stool antigen test) للتحقق من وجود البروتينات الخاصة بجرثومة المعدة والتي تفرزها أثناء مهاجمتها لجدار الجهاز الهضمي. ويجب قبل اجراء الفحص التوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون (Proton pump inhibitors) لمدة أسبوعين، وكذلك التوقف عن تناول المضادات الحيوية لمدة 4 أسابيع

التنظير الداخلي العلوي للجهاز الهضمي (فحص بالمنظار) (Upper GI endoscopy)

وهو الفحص الذهبي لتشخيص جرثومة المعدة، فمن خلاله يمكن أخذ عينة من القرحة لفحص وجود جرثومة المعدة أو وجود تغيرات سرطانية في قرحة المعدة.

علاج القرحة الهضمية

أولا: الحد من استخدام المسكنات، ومنع التدخين والكحوليات، وتقليل التوتر والضغط العصبي، والحد من تناول القهوة والأطعمة الحارة والبهارات.

ثانيا العلاج الدوائي للقرحة الهضمية

في حال استعمال مسكنات الألم: مضادات الالتهاب اللاسترويدية (NSAID) وفحص جرثومة المعدة سلبي (Negative H. pylori)

التوقف ما أمكن عن استعمال المسكنات أو استعمال مسكنات أقل ضررًا على المعدة مثل الباراسيتامول (Paracetamol) أو مثبطات كوكس-2 (COX-2 inhibitor)

وصف حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 (H2 Receptor antagonist): مثل سيميتيدين (Cimetidine)، فاموتيدين (Famotidine)، نيزاتيدين (Nizatidine)، لفترة تتراوح من 4 إلى 8 أسابيع أو أكثر.

أو استعمال مثبطات مضخات البروتون (Protein pump inhibitors): مثل لانزوبرازول (Lansoprazole)، أوميبرازول (Omeprazole)، إيسوميبرازول (Esomeprazole)، بانتوبرازول (Pantoprazole)، رابيبرازول (Rabeprazole)، ديكسلانسوبرازول (Dexlansoprazole)، لنفس المدة الزمنية السابقة.

قد تستخدم الأدوية التي تحمي بطانة المعدة والأمعاء الدقيقة مثل سوكرالفات (Sucralfate)، ميزوبروستول (Misoprostol)

في حال فحص جرثومة المعدة الإيجابي (Positive H. pylori)

أولا: يتم البدء بعلاج القرحة بالجرعات القصوى (Full dose ulcer healing therapy) بحاصرات مستقبلات الهيستامين 2 أو مثبطات مضخات البروتون لمدة 8 أسابيع كاملة

ثانيا: علاج جرثومة المعدة (H. pylori) بأحد أنظمة العلاج المتبعة لمدة تتراوح من 10 إلى 14 يوما.

وتشترك كل أنظمة علاج الجرثومة في وجود: مثبطات مضخات البروتون أو حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 كأحد أركانها بالإضافة إلى نوعين من المضادات الحيوية الأتية: [أموكسيسيلين (Amoxicillin)، كلاريثروميسين (Clarithromycin)، مترونيدازول (Metronidazole)، تيتراسيكلين (Tetracycline)، ليفوفلوكساسين (Levofloxacin)]

ثالثا إعادة فحص جرثومة المعدة؛ للتأكد من القضاء عليها مع الأخذ في الاعتبار: التوقُف عن أخذ المضادات الحيوية لمدة 4 أسابيع ومثبطات مضخات البروتون لمدة أسبوعين قبل إجراء الفحص

في حالة التأكد من وجود جرثومة المعدة بعد علاجها بأحد أنظمة العلاج المتبعة للقضاء عليها يتم التحويل لنظام علاج أخر لمدة 14 يوما إضافية

علاج القرح المزمنة أو القرح المستعصية

استبدال المسكنات بمسكنات أخرى أقل ضررا على المعدة مثل الباراسيتامول (Paracetamol) أو مثبطات كوكس-2 (COX-2 inhibitor)، وتقليل الجرعات لأقل حد ممكن
أو استعمال جرعة صغيرة من إيبوبروفين (Ibuprofen)
استخدام علاج طويل الأمد من حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 أو مثبطات مضخات البروتون
ينبغي عدم تجاهل الأسباب النادرة مثل متلازمة زولينجر إليسون عن طريق فحص مستوى هرمون الجاسترين، وداء كرونز (Crohn’s disease) عن طريق التنظير الداخلي العلوي والسفلي

متابعة التئام القرحة بالتنظير الداخلي (فحص بالمنظار)

يجب المتابعة بعمل تنظير داخلي علوي بعد مرور 6 إلى 8 أسابيع في حالات قرحة المعدة (Gastric ulcer) للتأكد من التئامها، ونفي وجود تغيرات سرطانية من خلال أخذ خزعة للفحص المجهري.

ملاحظات عن العلاج:

نادرا ما تكون هناك حاجة للعلاج الجراحي في مرض القرحة الهضمية فالعلاج الدوائي فعال بشكل كبير والتنظير الداخلي العلوي فعال في إيقاف النزيف ولا يتم اللجوء للجراحة إلا في حال وجود مضاعفات.

مضادات الحموضة (Antacids): تعمل على معادلة الحموضة فقط وتستخدم في تسكين الألم ولا تساعد في التئام القرح وشفائها لذا ليس لها كبير دور في العلاج.

مآل المرض (Prognosis)

في حال استخدام مثبطات مضخات البروتون (PPI) تلتئم قرحة المعدة في خلال 8 أسابيع وقرحة الاثناعشري في خلال 4 أسابيع.

في حال الإصابة بجرثومة المعدة تتكرر الإصابة بالقرحة الهضمية، فتعاود القرح المعدية الظهور بمعدل 30% وتعاود قرح الاثناعشري الظهور بمعدل 20%.

قد تود الاطلاع على…

رابط: صورة ثلاثية الأبعاد للقرحة الهضمية

كتب هذا المقال د. أحمد ماهر بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

BMJ Best Practice
Step-up to Medicine
Pharmacotherapy Handbook
Pocket Medicine
Oxford Handbook of Clinical Medicine

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع بيمارستان أر إكس.