الملاريا MALARIA

الملاريا

نظرة عامة

تسببت الملاريا في إصابة أكثر من 228 مليون إنسان في عام 2018 م مما نتج عنه 450 ألف وفاة نالت أفرقيا منها النصيب الأكبر حيث حصلت على نسبة 93% من حالات الإصابة و 94% من حالات الوفاة.

اكتشف الفرنسي ألفونس لافيران البلازموديوم المسبب للملاريا في 6 نوفمبر 1880 م في قسنطينة إحدى مدن الجزائر.

المرضي المصابين بالملاريا تظهر عليهم عادة أعراض غير محددة كالحمى والقشعريرة والتعرق والصداع وآلام العضلات.

أعراض غير محددة (Nonspecific symptoms): هي أعراض عامة تظهر في طيف واسع جدا من الأمراض والحالات وليست مرتبطة أو مختصة بمرض بعينه دون غيره ولذا يصعب تشخيص المرض بالاعتماد عليها وحدها.

الملاريا مرض مُعدي من أمراض الدم ومعظم المصابين به واقعين جغرافيا في المناطق الإستوائية أو شبه الإستوائية أو سافروا إليها إذ لم يكونوا منها وأشد هذه المناطق وباءا:

  • أفريقيا (جنوب الصحراء الكبرى)
  • جنوب شرق آسيا
  • جزر المحيط الهادي
  • أمريكا الوسطى
  • شمال أمريكا الجنوبية

وهنا تظهر أهمية التاريخ المرضي في تشخيص الملاريا فإذا أغفلت ذكر السفر للخارج ربما يتم تفويت التشخيص الصحيح.

ومن الجدير بالذكر أن  ظهور حمى على مريض في منطقة موبوءة بالملاريا هي ملاريا إلى أن يثبت العكس.

يظل فحص لُطاخة (مسحة) الدم المصبوغة بصبغة جيمزا (Giemsa-Stained Blood Film) هو الاختبار التشخيصي (المعمول به) المُختار.

يجب بدء العلاج فورا بمجرد التيقن من الإصابة وأي تأخر في ذلك يؤدي لتطور المرض وتفاقم حالة المريض.

الملاريا وسبب حدوثها (Etiology) وطرق الانتقال

الملاريا هي عدوى تحدث بسبب طفيلي أحادي الخلية من جنس المتصورة يسمى البلازموديوم (Protozoa Of The Genus Plasmodium) وينتقل عن طريق:

  • لدغة من أنثى بعوضة (ناموسة) مصابة تسمى الأنوفيليس (Female Anopheles Mosquito) وأكثر الإصابات عن طريقها
  • نقل الدم ويشمل تشارك الإبر المخدرة
  • نقل الأعضاء

أنواع البلازموديوم التي تصيب الإنسان

  • المتصورة المنجلية (Plasmodium Falciparum)، أشد الأنواع خطرا
  • المتصورة النشيطة (Plasmodium Vivax)
  • المتصورة البيضاوية (Plasmodium Ovale)
  • المتصورة الوبالية (Plasmodium Malariae)
  • المتصورة النولسية (Plasmodium Knowlesi)

كيف يُمكن أن يساعد التاريخ الطبي للمريض والفحص (الأعراض والعلامات) في تشخيص الملاريا؟

 مفاتيح التشخيص (Diagnostic key)

وجود عامل من عوامل الإصابة الملاريا:

  • السفر لمنطقة موبوءة بالملاريا مع عدم أخذ جرعة وقائية أو أخذ جرعة غير كافية
  • النوم في الأماكن الموبوءة بدون استعمال الشبكات (الناموسيات) المعالجة بالمبيدات الحشرية

وجود عامل من عوامل الخطر للإصابة بمرض أشد فتكا:

  • المرضى  اللذين لم يترعرعوا في مناطق موبوءة أو لم يصابوا بالملاريا سابقا
  • الحمل
  • الأطفال أقل من خمس سنوات
  • الأمراض التي تُسبب ضعف المناعة كالمصابين بفيروس نقص المناعة (HIV)
  • المرضى كبار السن

حمى أثناء الفحص أو تاريخ طبي لحمى

تتميز حمى الملاريا بوجود نوبات من القشعريرة والرعشة ثم حمى شديدة ثم التعرق ثم العودة إلى درجة الحرارة الطبيعية هذه النوبات يصاحبها عادة تسارُع ضربات القلب.

وهذه الحمى تتميز بنمطية معينة (Malaria fever pattern) وتجدر الإشارة إلى ندرة الوصول إلى تشخيص عن طريقها في بداية ظهورها ولكن قد تساعد للوصول إلى التشخيص مع مرور الوقت، نمط حمى الملاريا: نوبات ذات فترات منتظمة كل 48 أو 72 ساعة اعتمادا على النوع:

ففي كلا من المتصورة النشيطة (Plasmodium Vivax) والمتصورة البيضاوية (Plasmodium Ovale): ترتفع درجة الحرارة كل 48 ساعة فتكون في اليوم الأول واليوم الثالث وتزول الحمى فيما بينهما أي مدة 48 ساعة.

أما في المتصورة الوبالية (Plasmodium Malariae): فتظهر الحمى في اليوم الأول والرابع أي أن زوال الحمي يدوم لمدة 72 ساعة.

وفي المتصورة المنجلية  (Plasmodium Falciparum): فلا يوجد نمط محدد للحمى، وفي معظم المرضى لا يوجد نمط محدد للحمى.

الأعراض والعلامات الأخرى

  • الصداع
  • ضعف عام أو الوهن
  • ألم المفاصل وألم العضلات
  • فقدان الشهية
  • إسهال
  • التشنجات
  • الغثيان والقيء
  • الشحوب
  • تضخم الكبد والطحال (HepatoSplenomegaly)
  • اليرقان (الصفراء)  (Jaundice)
  • تغير مستوى الوعي
  • انخفاض ضغط الدم
  • انقطاع البول أو قلة البول

فحوصات (مخبرية) تشخيصية

الفحوصات الأولية (1st investigations to order):

  • لُطاخة (مسحة) دم مصبوغة بصبغة جيمزا (Giemsa-Stained Thick and Thin Blood Smear)
  • اختبار الكشف عن الملاريا التشخيصي السريع  (RDS)(Rapid Diagnostic Test)
  • صورة الدم الكاملة (FBC)
  • اختبار التجلط (التخثر) (Clotting Profile)
  • تحليل اليوريا والكرياتينين وأملاح الجسم (Serum Electrolytes, Urea and Creatinine )
  • وظائف الكبد (LFTS)
  • قياس السكر (الجلوكوز) بالدم (Serum Blood glucose)
  • تحليل البول (Urinalysis)
  • تحليل غازات الدم الشريانية (ABG)

فحوصات قد تُوضع في الحُسبان:

  • اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن الملاريا عن طريق الدم ((PCR) Blood for Malaria)
  • أشعة سينية على الصدر (Chest X-Ray)
  • مزرعة دم  (Blood Culture)
  • مزرعة بول (Urine Culture)
  • مزرعة نخام (بلغم) (Sputum Culture )
  • البزل القطني (Lumber Puncture)
  • اختبارالكشف عن فيروس نقص المناعة (HIV test)
  • اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل عن طريق مسحة أنفية أو بلعومية للكشف عن الإنفلونزا (PCR Nasopharyngeal Swab For Influenza Virus)
  • أشعة مقطعية على الرأس (التصوير المقطعي المحوسب على الرأس) (CT Head)

فحوصات حديثة واعدة (Emerging Tests)

  • التضخم الحلقي متساوي الحرارة (Loop-Mediated Isothermal Amplification)

صفات الملاريا شديدة الخطورة

يصنف المريض بأنه يعاني من ملاريا خطيرة إذا امتلك واحد أو أكثر من المعايير الأتية:

معايير سريرية (إكلينيكة)

  • وعي مضطرب
    • عند البالغين ← أي أقل من 11 في مقياس جلاسكو للغيبوبة (Glasgow Coma Score)
    • عند الأطفال ← أي أقل من 3 في مقياس بلانتير للغيبوبة (Blantyre Coma Score)
  • انهيار ← ضعف عام يجعل المريض غير قادر على الوقوف أو المشي بدون مساعدة
  • نوبات تشنج ← أكثر من 2 في 24 ساعة
  • تنفس عميق، ضائقة تنفسية (Respiratory Distress)
  • صدمة (Shock) أو هبوط حاد في الدورة الدموية أي أن مقياس ضغط الدم الانقباضي أقل من 80 ملم زئبقي في البالغين و 70 ملم زئبقي في الأطفال
  • أعراض سريرة للصفراء (اليرقان)  (jundice)
  • نزيف غزير
  • وذمة رئوية (ارتشاح رئوي) (Pulmonary Edema) ويتم تشخيصها عن طريق الأشعة أو نسبة تشبع الأكسجين أقل من 92% في هواء الغرفة أو معدل التنفس أكثر من 30 نفس/ دقيقة

معايير معملية

  • انخفاض مستوى الجلوكز بالدم أقل من 40 مليجرام/  ديسيلتر
  • بيكربونات (HCO3) (Bicarbonate) أقل من 15 ملي مول/ لتر
  • فقر الدم (Anemia)
    • الأطفال أقل من 12 سنة، قياس الهمجلوبين (Hb) أقل من أو يساوي 5 جم/ ديسيلتر
    • البالغين، قياس الهمجلوبين (Hb) أقل من 7 جم/ ديسيلتر
  • بليروبين (Bilirubin) أكبر من 3 مجم/ ديسيلتر
  • الكيرياتنين (Creatinine) أكبر من 3 مجم/ دسيلتر

مضاعفات الملاريا (Complications)

  • قصور كلوي حاد (Acute Kidney Injury) غالبا بسبب الجفاف واحتمالية حدوثه = مرتفعة
  • انخفاض السكر بالدم واحتمالية الحدوث = متوسطة، ولذا يجب فحص قياس السكر بالدم كل 4 ساعات
  • فقر الدم واحتمالية الحدوث = متوسطة
  • حموضة في الدم (حُمَاضٌ اسْتِقْلابِي) (Metabolic Acidosis) واحتمالية الحدوث = متوسطة
  • نوبات من التشنجات أو أيا من المضاعفات في الجهاز العصبي المركزي واحتمالية الحدوث = متوسطة
  • متلازمة ضائقة تنفسية حادة (Acute Respiratory Distress Syndrome) أو ارتشاح رئوي (Pulmonary Edema) واحتمالية الحدوث = متوسطة

الوقاية من الإصابة بالملاريا (Prophylactic)

إذا سافرت إلى مكان تنتشر به الملاريا أو كنت من قاطني هذه المناطق فعليك معرفة طرق الوقاية من الملاريا وهي قائمة على تجنب لدغات البعوض ولفعل ذلك يجب اتخاذ بعض التدابير وعلى الأخص في الأوقات التي يزادد فيها نشاط الناموس أي بين الغسق والفجر:

  • تغطية الجلد كليا بالملابس
  • وضع طارد للحشرات على جلدك بشرط أن يكون آمنا للاستخدام المباشر على الجلد المكشوف مثل ديت ( DEET)، نسبة 95% للبالغين يدوم حتى  10 – 12 ساعة ونسبة 35% للأطفال يدوم حتى 4 – 6 ساعات
  • النوم تحت الشبكات (الناموسيات) المعالجة بالمبيدات الحشرية والتي تحتوى على البيرمثرين
  • آخذ جرعة وقائية من مضادات الملاريا قبل السفر إلى منطقة موبوءة ويعتمد اختيار العقار المناسب على وجهة السفر والحالة الصحية للمسافر
  • العمل على التخلص من الناموس بردم البرك ومستنقعات المياه

أشخاص لديهم قدرة أكبر على الوقاية من الملاريا أو كفاءة أكبر في مواجهاتها

بعض المرضى لديهم مقدرة طبيعية:

مثل مرضى فقر الدم المنجلي تنخفض عندهم مخاطر الإصابة بالملاريا (Sickle cell anemia)

وكذلك الأشخاص المعرضون للإصابة بالذئبة الحمراء (Systematic lupus erythematosis) لديهم قدرة أكبر على مواجهة المرض.

لقاح الملاريا

لا يوجد لقاح معتمد حاليا وكل اللقاحات المتاحة ما زالت تجريبة.

خوارزمية علاج الملاريا(Treatment Algorithm)

علاج الملاريا الحادة(Acute):

علاج ملاريا المتصورة المنجلية في حال كانت بدون مضاعفات (Uncomplicated Plasmodium Falciparum) والمريض قادر على أخذ الدواء عن طريق الفم

العدوى نشأت من منطقة ذات حساسية (Sensitive) لعقارالكلوروكين (CHLOROQUINE)، والمريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE)
العدوى نشأت من منطقة ذات مقاومة (Resistant) لعقارالكلوروكين (CHLOROQUINE)، والمريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: مضادات الملاريا عن طريق الفم
  • زائد: برماكين (PRIMAQUINE)
المريضة حامل
  • خط الدفاع الأول: مضادات الملاريا عن طريق الفم

علاج ملاريا المتصورة المنجلية الشديدة (Severe Plasmodium Falciparum) والمريض غير قادر على أخذ الدواء عن طريق الفم

المريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: مضادات الملاريا عن طريق الحقن
  • زائد: ثم  التحويل لمضادات الملاريا عن طريق الفم
  • زائد: برماكين (PRIMAQUINE)
  • زائد:  رعاية داعمة + رعاية مركزة

رعاية داعمة وتشمل المحافة على ثبات السوائل بالجسم ودعم للكلى و المحافظة على الطريق الذي يمر به الهواء (مخرج الهواء) آثناء عملية التنفس (الشهيق والزفير) والتحكم في نوبات التشنج ونقل الدم ومشتقاته.

المريضة حامل
  • خط الدفاع الأول: مضادات الملاريا عن طريق الحقن
  • زائد: ثم  التحويل لمضادات الملاريا عن طريق الفم
  • زائد:  رعاية داعمة + رعاية مركزة

علاج ملاريا المتصورة البيضاوية (Plasmodium Ovale)

المريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE)
  • زائد: البرماكين (PRIMAQUINE)
المريضة حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE) أو ACT

علاج ملاريا المتصورة النشيطة  (Plasmodium Vivax)

العدوى نشأت من منطقة ذات حساسية (Sensitive) لعقارالكلوروكين (CHLOROQUINE)، والمريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE)
  • زائد: برماكين (PRIMAQUINE)
العدوى نشأت من منطقة ذات حساسية (Sensitive) لعقارالكلوروكين (CHLOROQUINE)، والمريضة سيدة حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE) أو ACT
العدوى نشأت من منطقة ذات مقاومة (Resistant) لعقارالكلوروكين (CHLOROQUINE)، والمريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: نظام مضادات الملاريا عن طريق الفم ممضمنة البرماكين (PRIMAQUINE)
العدوى نشأت من منطقة ذات مقاومة (resistant) لعقارالكلوروكين (CHLOROQUINE)، والمريضة حامل
  • خط الدفاع الأول: كوينين (QUININE) + كلينداميسن (CLINDAMYCIN)  أو ميفلوكين (MEFLOQUINE) أو ACT

علاج ملاريا المتصورة الوبالية (Plasmodium Malariae)  وملاريا المتصورة النولسية (Plasmodium Knowlesi)

المريض رجل أو سيدة غير حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE)
المريضة حامل
  • خط الدفاع الأول: كلوروكين (CHLOROQUINE) أو ACT

علاج الملاريا المزمنة (chronic):

علاج ملاريا المتصورة المنجلية (Plasmodium Falciparum) والعدوى متكررة

  • خط الدفاع الأول: استشر أخصائي أمراض معدية ثم قم بإعادة العلاج

أدوية مضادات الملاريا (Antimalarial Drug Regimen)

الاختيار الرئيسي

  • أرتيمثر/ليوميفنترين (ARTEMETHER/LUMEFANTRINE)
  • أو دايهيدروارتيمسينين (DIHYDROARTEMISININ)  + بيبراكين (PIPERAQUINE)
  • أو أرتيسونات (ARTESUNATE) + ميفلوكين (MEFLOQUINE)
  • أو أتوفاكوين/بروجوانيل (ATOVAUONE/PROGUANIL)
  • أو سلفات كوينين (quinine sulfate)  + بالإضافة إلى أيا من هذا دوكسيسايكلين (DOXYCYCLINE) أو تتراسايكلين (TETRACYCLINE) أو كلينداميسين (CLINDAMYCINE)

الاختيار البديل

  • ميفلوكوين (MEFLOQUINE)

أدوية ATC Medication (Artemisinin-Based Combination)

  • أرتيمثر/ليوميفنترين (ARTEMETHER/LUMEFANTRINE)
  • دايهيدروارتيمسينين (DIHYDROARTEMISININ)  + بيبراكين (PIPERAQUINE)
  • ARTESUNATE-AMODIAQUINE
  • ARTESUNATE-SULFADOXINE/PYRIMETHAMINE

بعض الأسماء التجارية لعقار كلوروكين (CHLOROQUINE) أو هيدروكسي كلوروكين (HYDROXY CHLOROQUINE)

  • البلاكوينيل (PLAQUENIL)
  • ريزوشين (RESOCHIN)
  • مالاريكس (MALAREX)
  • فوسفات الكلوروكين (CHLOROQUIN PHOSPHATE)
  • كلوروكين (CHLOROQUINE)

مآل المرض (التكهُن بمسارالمرض) (Prognosis)

معظم المرضي المصابين بملاريا غير شديدة (غير معقدة) يظهر عليهم تحسن بعد 48 ساعة من بداية العلاج وتزول عنهم الحمى بعد 96 ساعة، أما المصابين بنوع بلازموديوم فلسيبرام المتصورة المنجلية (Plasmodium Falciparum) فقابليتهم للشفاء أقل وخصوصا إذا تأخر علاجهم، على الرغم من ذلك إذا شُخصت العدوى مبكرا وتم أخذ العلاج الصحيح فإن التماثل للشفاء يكون ممتازا.


كتب هذا المقال د. مأمون بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

  • BMJ Best Practice
  • Medscape
  • First Aid for the USMLE Step 1 
  • Kaplan Immunology and Microbiology
  • Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع بيمارستان