تسمم الباراسيتامول PARACETAMOL TOXICITY

تسمم الباراسيتامول

نظرة عامة

يحدث تسمم الباراسيتامول/ التَّسمُّم بالأسيتامينوفين نتيجة تناول جرعة تتجاوز الحد المسموح به لسن المريض ووزنه. وكقاعدة عامة، أقل جرعة سُمية أي: قادرة على التسبب في حدوث التسمم في البالغين 7.5 جرام، وفي الأطفال من عمر سنة إلى 6 سنوات 150 – 200 مجم/ كجم من وزن الطفل.

وعلى الرغم من هامش الآمان الكبير لعقار الباراسيتامول إلا إن التسمم به شائع جدا نظرا لتوفره بصورة كبيرة جدا وفي جميع الأشكال الدوائية تقريبا، ويعد السبب الأول للإصابة بالفشل الكبدي الحاد في الولايات المتحدة الأمريكية متجاوزًا الفيروسات الكبدية، بينما يمثل نحو 48% من حالات التسمم في المملكة المتحدة، ويُسبب سنويا ما بين 100 إلى 200 حالة وفاة.

ويُستعمل الباراسيتامول في خفض الحرارة (علاج الحمى) وتخفيف الألم، وهو من الأدوية المتوفرة دون الحاجة لوصفة طبية (OTC) حيث أنه ينتمي لمجموعة المسكنات الغير أفيونية (Nonopioid analgesics)، وهي مسكنات فعالة في علاج الألم الخفيف إلى المتوسط، وتوجد الكثير من الأسماء التجارية للباراسيتامول سواء أكانت تحتوي على باراسيتامول فقط، أو تحتوي على باراسيتامول مضاف إليه أدوية أخرى كما في أدوية نزلات البرد والإنفلونزا، ولذا يجب الحذر من تناول أكثر من دواء يحتوى على مادة باراسيتامول/ أسيتامينوفين؛ لئلا تتعدى الجرعة المسموحة. ويمكنك الرجوع لهذا المقال المفصل: باراسيتامول PARACETAMOL.

آلية حدوث التسمم بالباراسيتامول

بعد دخول الباراسيتامول إلى الجسم يتم التخلص منه طبقًا للآتي:

  • يحول الكبد نحو 94% من الباراسيتامول إلى مكون كيميائي آخر غير سام، ثم يطرد في البول
  • يتم طرد نحو 2% من الباراسيتامول عن طريق البول بدون أي تغيير في تركيبه
  • يتبقى 4% من عقار الباراسيتامول يتم تحويلهم -عن طريق إنزيم في الكبد يسمى سيتوكروم بي 450 (Cytochrome P450)- إلى مركب سام لجسم الإنسان وهو (NAPQI; N-acetyl-p-benzoquinone imine)، لكن سرعان ما يحول الكبد هذا المركب السام إلى مركب غير سام عن طريق ربطه بمادة -مخزنة بكمية معينة- تسمى الجلوتاثيون (Glutathione)

فإذا تجاوزت الجرعة المتناولة من عقار الباراسيتامول كمية مادة الجلوتاثيون (Glutathione) المخزنة داخل الكبد = يتراكم المركب السُمي (NAPQI) داخل الكبد مسببًا فشل كبدي حاد.

أعراض تسمم الباراسيتامول

تنقسم أعراض التسمم بالباراسيتامول إلى أربعة مراحل:

المرحلة الأولى

  • تحدث في خلال الـ 24 ساعة الأولى من التسمم
  • ربما يشتكي المريض من فقدان الشهية والشعور بالغثيان والقيء، وقد لا تظهر عليه أي أعراض في هذه المرحلة

المرحلة الثانية

  • تحدث في الفترة من 24 ساعة إلى 72 ساعة من التسمم بالباراسيتامول
  • وتظهر نفس الأعراض السابقة -أي: فقدان الشهية والشعور بالغثيان والقيء-، ويظهر ألم في الناحية اليمنى العلوية من البطن، وتقل كمية البول

المرحلة الثالثة

  • تحدث في الفترة من 72 ساعة إلى 96 ساعة من التعرض للتسمم
  • يتفاقم القيء، وتبدأ أعراض الفشل الكبدي الحاد في الظهور: اليرقان (Jaundice) وهو اصفرار جلد وعين المريض، وظهور علامات النزف (Coagulopathy)، وانخفاض مستوى السكر في الدم، وانتهاءًا بالاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic encephalopathy)، ويحدث التهاب البنكرياس، ثم الفشل الكلوي الحاد

المرحلة الرابعة

  • تحدث من اليوم الرابع وحتى ثلاثة أسابيع من التسمم بالباراسيتامول
  • وفيها إمَّا أن يتعافى الشخص ويتماثل الكبد للشفاء وذلك في المرضى الناجيين من المرحلة الثالثة، أو يُصاب بفشل الكبد، وبعض الأعضاء الأخرى، وهو ما قد يكون مُميتًا

كيفية التعامل مع حالة التسمم بالباراسيتامول (Work-up)؟

أولًا: الإنعاش القلبي الرئوي

يتم التحقق من الأتي: مجرى الهواء وعملية التنفس (الشهيق والزفير)، والدورة الدموية (CAB).

ثانيًا: تاريخ طبي مفصل

يتم أخذ تاريخ طبي مفصل للإجابة على الأسئلة التالية:

  • ما كمية الباراسيتامول التي تناولها المريض؟ وعلى أي شكل دوائي؟
  • ما سبب تناول كل هذه الكمية من العقار؟ أهي محاولة للانتحار أم جرعة زائدة لتخفيف الألم؟
  • هل تم أخذ هذه الكمية في خلال ساعة واحدة أو أكثر؟
  • كم مر من الوقت منذ أخذ آخر جرعة؟
  • هل تم تعاطي عقار آخر مع الباراسيتامول، ولا سيما الأدوية التي تسرع من عمل إنزيم Cytochrome P450؟
  • هل يعاني المريض من مرض كبدي؟ وهل يعاقر الكحوليات؟

ثالثًا: الفحم النشط

إذا كان الوقت الذي مر منذ تناول المريض الباراسيتامول أقل من 4 ساعات = يعطى المريض الفحم النشط، ويفضل إعطاء الفحم النشط في خلال الساعة الأولى.

رابعًا: حساب مستويات الباراسيتامول في الدم

يتم النظر في كم مر من الوقت منذ آخر جرعة:

  • فإن كان أقل من 8 ساعات: يتم الانتظار حتى مرور أربع ساعات منذ آخر جرعة، ثم تؤخذ عينة لقياس نسبة الباراسيتامول في الدم، وتوضع العينة على النوموجرام الخاص بالباراسيتامول (Rumack-Matthew nomogram) والذي يتنبأ بشدَّة الضرر الذي أصاب الكبد ومدى احتمالية حدوث فشل الكبد، ومدى حاجة المريض لمضاد الباراسيتامول
  • وإن كان أكثر من 8 ساعات: يتم أخذ العينة بأقصى سرعة ممكنة، والبدء بالعلاج (إعطاء الأسيتيل سيستين)

ويتم طلب إجراء هذه الفحوصات أيضا (فحوصات ينبغي عملها):

  • اختبارات وظائف الكبد (LFT)
  • فحوصات النزف (INR & prothrombin time)
  • قياس مستوى الجلوكوز في الدم
  • اليوريا والكرياتنين وأملاح الدم (Urea/ Creatinine/ electrolytes)
  • غازات الدم (ABG)
  • صورة دم كاملة (CBC)

مضاد الباراسيتامول/ الترياق

المضاد للباراسيتامول هو: إن أسيتيل سيستين (N-acetylcysteine)

فكرة عمل الأسيتيل سيستين:

تقوم خلايا الكبد بتحويل الأسيتيل سيستين إلى مادة الجلوتاثيون التي تتحد مع المركب السُمي للباراسيتامول (NAPQI).

متى يُعطى الأسيتيل سيستين للمريض؟

أفضل وقت لإعطائه في خلال الثماني ساعات الأولى.

ويتم إعطائه فورًا في الحالات الأتية:

  • إذا كانت جرعة الباراسيتامول المتناولة أكثر من 150مجم/ كجم
  • أو تم انقضاء 8 ساعات على تناول آخر جرعة من الباراسيتامول
  • أو يتوقع انقضاء 8 ساعات قبل الحصول على نتيجة قياس مستويات الباراسيتامول في الدم

ثم يتم تقييم الحالة من خلال الفحوصات، وبناءا على نتيجتها ينظر في أمر استمرار إعطاء دواء الأسيتيل سيستين أو إيقافه.

وفيما عدا الاحتمالات السابقة يتم وضع نسبة الباراسيتامول على النوموجرام الخاص به، وينظر في احتمالية حدوث تسمم الكبد من عدمه، وبناءا عليه يعطى المريض أو لا يعطى الأسيتيل سيستين.

الشكل الدوائي للأسيتيل سيستين:

يمكن إعطاء الأسيتيل سيستين عن طريق الفم أو بالتنقيط الوريدي، ويفضل التنقيط الوريدي لتجنب بعض الأعراض المصاحبة مثل القيء.

جرعة الأسيتيل سيستين:

150 مجم/ كجم على مدار ساعة، ثم 50 مجم/ كجم على مدار أربع ساعات، ثم 100 مجم/ كجم على مدار 16 ساعة، مع العلم أن حد الوزن لحساب الجرعة هو 110 كجم.

ويحل الدواء في جلوكوز 5% أو محلول ملح 0.9%، ويعطى المريض ضعف الجرعة إذا كان على جهاز الديلزة الدموية/ الغسيل الكلوي (Hemodialysis).

ويعطى الأسيتيل سيستين ببطء لاجتناب الحساسية تجاهه.

فحوصات بعد مرور 21 ساعة على إعطاء الأسيتيل سيستين لمتابعة حالة الكبد:

يتم عمل هذه الفحوصات مرة أخرى؛ للتحقق من وجود تسمم كبدي:

  • (INR): ويدل على حدوث تسمم كبدي إن كان أكثر من 1.3
  • الكرياتينين في الدم
  • الإنزيم الكبدي (ALT): ويدل على حدوث تسمم كبدي إن تضاعف عن أول نتيجة له أثناء دخول المريض

ويستمر إعطاء الأسيتيل سيستين بجرعة 100مجم/ كجم = إذا دلت الفحوصات على تسمم كبدي.

ويتم إيقاف الأسيتيل سيستين في الحالات التالية:

  • لا توجد دلالة على تسمم كبدي
  • نتيجة فحص (INR): 1.3 أو أقل
  • مستوى (INR) يقل للمعدل الطبيعي في تحليلين متتاليين بشرط أقل من 3

متى يغادر المريض المستشفى؟

يمكن للمريض مغادرة المستشفى إذا تم إيقاف عقار الأسيتيل سيستين وعاد مستوى الكرياتينين للمعدل الطبيعي. ويرجع المريض إلى المستشفى إذا ظهر عليه أعراض جديدة.

أهم التعليمات

يجب على المريض التوقف عن استعمال الباراسيتامول لمدة أسبوعين إذا كانت إنزيمات الكبد مرتفعة.

إذا حدث التسمم عمدا بسبب ميول انتحارية يجب عرض المريض على طبيب نفسي.

قد تود الاطلاع على…

كتب هذا المقال د. أحمد ماهر بعد الرجوع لعدة مصادر أهمها:

وتمت المراجعة بواسطة الفريق الطبي المُراجع لموقع بيمارستان أر إكس.